ANESTESI REGIONAL

PADA OPERASI MATA

 ANATOMI
• Orbita berbentuk piramida iregular dengan dasar basis
kranii anterior.
• Aksis orbita mengarah postero-medial ke arah apex.
• Pada apex terdapat foramen opticus, menghubungkan N II
dan pembuluh darah yang menyertai dan fissura orbita
superior dan inferior yang menghubungkan saraf dan
pembuluh darah lain.
• Kedalaman orbita 40-50 mm, volume 30 ml, 7 ml ditempati
bola mata dan conus muscularis, sisanya jaringan ikat
longgar.
• Panjang aksis bola mata adalah jarak antara permukaan
kornea ke retina, pada dewasa sekitar 25 mm (12-35 mm)
• Saat mata yang mengalami elongasi misalnya
pada miopia tinggi, sklera menjadi tipis,
staphylomata atau outpouchings dapat terjadi
 risiko tinggi perforasi bola mata pada
tindakan peribulbar atau retrobulbar.
• Bila panjang aksis >26 mm pilihan anestesi
lebih baik GA atau sub tenon. Subtenon masih
memiliki risiko perforasi bola mata.
• Sudut antara dinding
lateral dua orbita adalah
900, sudut antara dinding
lateral dan medial tiap
orbita adalah 450 .
• Dinding medial orbita
hampir sejajar dengan
bidang sagital tubuh.
• Orbita berisi bola mata,
lemak orbita, otot
ekstraokular, saraf,
pembuluh darah, serta
apparatus lakrimalis.
Bola mata :
• Terletak di anterior rongga orbita, lebih dekat ke
dinding superior dan lateral.
• Sklera merupakan lapisan fibrous bola mata yang
melapisi seluruh bola mata kecuali kornea. Relatif
kuat namun dapat ditembus dengan jarum.
• Nervus optikus mempenetrasi sklera di 1-2 mm
posterior, medial dan superior dari kutub
posterior.
• Arteri retina sentral dan vena mengiringi nervus
optikus.
• Konus merupakan struktur yang dibentuk oleh
otot-otot ekstraokular.
Gambar 3. Otot ekstraokular yang menggerakkan mata ke segala arah, termasuk empat
otot rektus (superior, inferior, medial, dan lateral) serta dua otot oblik (superior dan
inferior).
Gambar 4. Inervasi mata termasuk nervus optikus dan nervus okulomotorius (dengan
superior division), bercabang ke m. oblikus inferior, berhubungan dengan ganglion siliar.
Ganglion siliar bercabang menjadi n. siliaris brevis, n. siliaris longus, n. nasosiliaris.
Inervasi ekstraokuler :
LR6(SO4)3 - lateral rectus oleh N VI (abdusens), superior oblique oleh N IV (troklear)
(trochlear) sisanya oleh cabang N III (okulomotor)
• Injeksi LA ke jaringan adiposa kompartemen lateral dari arah
inferotemporal dapat mem-blok cabang nasosiliar, lakrimal,
frontal, supraorbital dan supratroklear dari divisi oftalmik N. V
dan cabang infraorbital divisi maksilar.
• Injeksi ke kompartemen medial melalui antara karunkula dan
sudul kantus medial dapat mem-blok cabang n. nasosiliaris
medial, n. siliaris longus, dan n. infratroklear serta komponen
medial n. supraorbital dan n. supratrokelar.
 Anestesi regional pada mata
Akinetik :
• Sub-Tenon block
• Peribulbar block (Extra-conal block)
• Retrobulbar block (Intra-conal block)

Non akinetik : topikal

• Paling popular saat ini : blok subtenon.
• Blok retrobulbar mulai ditinggalkan karena risiko
tinggi.
• Walau blok sub tenon dianggap lebih aman dari
peribulbar, blok peribulbar masih dikerjakan pada
keadaan dimana subtenon merupakan
kontraindikasi, misalnya :
– Riwayat perlengketan sklera dan operasi detachment
sebelumnya.
– Operasi rektus medial atau pterigium.
– Berhati-hati pada miopia tinggi karena sering terjadi
staphylomata (outpouched areas) atau penipisan
sklera.
• Berkomunikasi dengan operator bila ragu
Persiapan
• Pasang akses vena untuk jalur obat bila diperlukan
dalam keadaan emergensi
• Saccus conjunctiva diberi tetes anestesi lokal
proxymetacaine 0.5% atau amethocaine 1%.
• Spuit 10 cc diisi dengan LA.
– lidocain 2% dengan/tanpa adrenalin 1:200,000,
– bupivacaine 0.5%
– Hyaluronidase 2-30 units/ml sering ditambahkan untuk
meningkatkan absorbsi
• Jarum disposable 25G 2.5 cm A 25 gauge, 2.5 cm
terhubung ke spuit
• Pasien berbaring supine, mata melihat lurus atas
(posisi netral)
BLOK SUB TENON

• Injeksi LA ke dalam episcleral space dibawah

kapsula Tenon menggunakan jarum/kanula.
• Kanula  mengurangi risiko akibat jarum.
• Kapsul Tenon : lapisan jaringan ikat
mengelilingi bola mata dan melekat pada oto
ekstraokular.
• Di anterior menyatu dengan konjungtiva
beberapa mm posterior margin limbus. Di
posterior bola mata berakhir di dekat insersi
nervus optikus.
• Inervasi sensoris dari nervus siliaris brevis dari
cabang oftalmik N. Trigeminus memasuki
kapsul posterior ke bola mata.
• Injeksi LA dibawah kapsul tenon  analgesia.
• Amaurosis terjadi bila LA mempenetrasi
bagian anterior N. Optikus.
• Akinesia terjadi karena blokade cabang
motorik yang memasuki subtenon space
menuju otot ekstraokular.
Subtenon
Sklera
space

Tenon
capsule
• Needle-based sub-Tenon’s block : injeksi
melalui kompartemen medial dengan jarum di
lateral karunkula, ujung jarum diarahkan
medial – posterior sedalam 10-15 mm.
• Tidak memerlukan diseksi.
• Cannula-based sub-Tenon’s blocks : menggunakan kanula
dengan sebelumnya dilakukan diseksi dalam topikal analgesi.
• Diseksi inferonasal paling sering. Pasien melirik kontralateral
daerah insisi, fasia difiksasi dengan forcep, insisi dilakukan
dengan gunting tumpul. Diseksi adekuat bila ada visualisasi
sklera putih dibawah kapsula tenon,
• Kanula tumpul diinsersikan mengikuti kurvatur sklear, LA
diinjeksikan 3-5 cc.
• Beberapa tipe kanula tersedia, bahan fleksibel maupun rigid,
panjang 0.6 – 2.5 cm.
BLOK PERIBULBAR - INJEKSI INFERO-TEMPORAL

Palpebra inferior diretraksi

manual, jarum diarahkan antara
kantus lateral dan limbus lateral
(sisi lateral iris). Saat melewati
konjungtiva biasanya nyeri
berkurang. Injeksi dapat
dilakukan kulit dibawah
konjungtiva. Jarum masuk sesuai
arah sagital, paralel dengan
dinding inferior orbita. Jarum
akan menembus tanpa ada
resistensi.
• Saat jarum melewati pertengahan bola mata, sudut diubah
agak medial (20°) dan sefalad (10°), lanjutkan hingga 2.5
cm. Arah bevel tajam tidak sejajar bola mata, pergerakan
bola mata pasien harus diwaspadai untuk mencegah
perforasi.
• Aspirasi, kemudian injeksikan 5-8 ml. Bila terdapat
resistensi, ujung jarum mungkin mengenai otot
ekstraokular  reposisi.
• Saat injeksi, palpebra inferior akan tampak penuh, mungkin
terjadi edema konjunctiva.
• Bila palpebra superior menutup cepat atau bola mata
tampak tegang atau menonjol setelah injeksi sedikit,
kemungkinan ujung jarum berada di retrobulbar  injeksi
dihentikan.
• Dalam 5-10 menit,
anestesia dan
akinesia akan
tercapai.
• Bila tidak tercapai,
top up dapat
diberikan via tempat
yang sama atau
nasal.
BLOK PERIBULBAR - INJEKSI NASAL

• Injeksi melalui konjungtiva

sisi nasal, medial terhadap
karunkula dan diarahkan
paralel dinding orbita
medial, sedikit sefalad
(200) hingga hub sejajar iris
(kedalaman 2.5 cm)
• Jarum menembus ligamen
kantal medial sehingga
memerlukan sedikit
tekanan  mata dapat
tertarik.
• Aspirasi, injeksi 5 ml LA.
• Setelah injeksi, mata ditutup dan palpebra
ditekan lembut untuk meningkatkan absorbsi.
• Blok dinilai setelah 5-10 menit.
• Tanda blok berhasil :
– Ptosis
– Akinesia (gerak mata tidak ada/minimal), Brahma
Skor <2
– Tidak mampu menutup mata setelah dibuka
BLOK RETROBULBAR

• Jarum 25G x 25 mm diinsersikan antara kantus

lateral dan limbus lateral pada konjungtiva
inferior.
• Diarahkan kebelakang dibawah bola mata,
setelah melewati ekuator, jarum diarahkan
sefalad dan ke medial memasuki ruang antara
m. rektus lateral dan m. rektus inferior.
• Aspirasi, kemudian injeksi 4-5 ml LA.
• Teknik ini mulai ditinggalkan karena komplikasi
yang tinggi.
Gambar 7. Posisi needle pada blok retrobulbar.
 KOMPLIKASI
• Injeksi intravaskular, reaksi anafilaksis.
• Perdarahan retrobulbar : pembengkakan orbita dan proptosis,
peningkatan IOP  pembedahan dihentikan. Kantostomi lateral
dapat dilakukan untuk menurunkan IOP.
• Perdarahan subkonjungtiva  mudah diabsorbsi.
• Ekimosis (Subconjunctival oedema)  diminimalisasi dengan injeksi
perlahan. Berkurang dengan penekanan dengan mata tertutup.
• Penetrasi/perforasi bola mata. (<0.1%) – sering terjadi pada miopia
dengan sklera tipis atau stafilomata. Tanda-tanda : nyeri saat blok,
penglihatan hilang mendadak, hipotoni, ada perdarahan vitreous.
Dicegah dengan menghindari insersi jarum mendekati bola mata,
tidak mengubah arah sebelum melewati ekuator bola mata.