Penggunaan antibiotik terhadap pasien dengan penurunan fungsi

ginjal

Pembimbing:
dr. Budi Wahono, Sp.An

Oleh:
Rafika
Erna Wati (4061810037)
KEPANITERAAN ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Pendahuluan
Antibiotik dapat menginduksi kerusakan ginjal melalui :

1. Berkurangnya natrium & air

2. Perubahan pada aliran darah
3. Kerusakan ginjal
4. Obstruksi pada ginjal
5. Perubahan usia lanjut

Pada penderita gagal ginjal terminal  yang telah menjalani dialysis  perlu
perubahan dosis karna adanya kehilangan obat dari darah  mempengaruhi efektifitas
obat
Macam – macam antibiotika nefrotoksis
1. Golongan aminoglikosida
Aminoglikosida AB penggunaan
sangat luas terutama untuk infeksi
gram negative
Kegagalan fungsi ginjal akibat
pemakaian aminoglikosida : kenaikan
kreatinin plasma ≥ 45 umol/L
selama/setelah terapi
Urutan toksisitasnya dari yang paling
toksis :
Neomisin>gentamisin>tobramisin>netil
misin>amikasin>streptomisin
Faktor resiko toksisitas :
1. Tidak dapat diubah : usia, penyakit
ginjal/ disfungsi ginjal yang sudah
ada
2. Dapat dirubah : terapi kombinasi
dgn diuretik/ agen nefrotoksik
lainnya, paparan kontras radio,
penurunan volume sirkulasi
Mekanisme terjadinya nefrotoksis
Membran lisosom pecah & melepaskan
asam hidrolase  mengakibatkan
kematian sel
Lewat permukaan sel, protein G
bergabung dengan Ca++ (polyvalent
cation)- sensing receptors (CaR)

Aminoglikosida berikatan dengan

lisosom  membentuk myeloid body/
lisosom sekunder dan fosfolipidosis

Reseptor ini berada di nefron distalis &

Aminoglikosida masuk ke dalam ginjal lumen tubulus proksimal (berhub proses
 dikorteks ginjal & sel tubulus kematian sel
(melalui proses endositosis &
sequestration
Sifat aminoglikosida
Aminoglikosida tidak dimetabolisme & cepat di eksresikan 
 t ½ plasma 2 jam (pada fungsi ginjal normal)
 t ½ dapat diperpanjang 30-60 jam pada penurunan fungsi ginjal
- Waktu paruh aminoglikosida di korteks ginjal  100 jam  dosis berulang
menghasilkan akumulasi kortikal ginjal & toksisitas berikutnya
Penggunaan aminoglikosida pada gagal ginjal

Dosis pada dewasa disesuaikan

dengan clearance creatinin
Mengurangi dosis obat

S. Nayak-Rao, Indian Journal of Nephrology.2010;20(3);121-

124
Farmakoninetik aminoglikoseda pada hemodialisis
Pemberian gentamisin pada ps hemodialisa  waktu paruh serum menurun 10x
lipat pada dialisis
Peningkatan konsentrasi gentamisin setelah hemodialisis  tingkat rebound
bervariasi mulai dari 0-70% rata-rata 38,7% terjadi 1,5-3 jam setelah
penghentian hemodialisis
Oleh karena itu, Dosis predialisis dengan dosis aminoglikosida  lebih efektif,
kurang nefrotoksik (mempertahankan aktivitas bakterisida yang efektif
Pencegahan & pengelolaan toksisitas aminoglikosida
Menggunakan dosis tunggal sehari untuk waktu yang pendek pada terapi empiris
Deteksi toksisitas subklinik  mengetahui gangguan keseimbangan elektrolit &
asam basa
Monitoring serum kreatinin setiap hari, memberikan obat sesuai GFR
(khususnya ortu)
Monitoring serum K & Na setiap hari
Apabila serum kreatinin > 1,5 mg/dl, obat dihentikan
Monitoring produksi air kemih & mulai pemberian cairan yang adekuat &
elektrolit K & NaCl, calsium & magnesium
2. Sulfonamid
Gol. Sulfa yang banyak menyebabkan gangguan ginjal  sulfadiazine &
kotrimoksasol
Hampir semua obat golongan sulfonamid diekresikan ginjal
Masa paruh obat tergantug dari fungsi ginjal  harus diperhatikan bila fungsi
ginjal terganggu
Spektrum nefrotoksisitasnya : nefritis interstitial akut, arteritis nekrotikan,
gangguan ginjal akut akibat anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi
G6PD & gangguan ginjal akut akibat kristaluria pada pemakaian lama gol. Obat
ini
Pencegahan & pengelolaan toksisitas sulfonamid
Mempertahankan hidrasi yang adekuat (3 liter/hari)/ mempertahankan julah urin
tetap 1500 cc/hari
Alkalinisasi urin dengan sodium bikarbonat 6-12 gram/hari sampai pH urin > 7,5
Pemeriksaan mikroskopis urin 2-3x seminggu untuk medeteksi hematuria
USG pada semua hematuria
Mengurangi dosis sulfa
Pemasangan ureteral stent/ dialisis bila tindakan tidak memungkinkan
3. Ampoterisin B
Merupakan obat antijamur yang
Am-B bersifat hidrofilik  mudah bercampur
efektif, tp efek nefrotoksik dengan membran sel epithel & meningkatkan
sangat banyak permeabilitas
50% pasien secara signifikan
kadar serum kreatinin meningkat
dari sebelumnya Akan merusak sel endotel
15% membutuhkan dialisis
Toksisitas pada tubulus 
tergantung dr efek toksis Mengakibatkan vasokonstriksi arteriole
langsung & dr iskemik yg afferen & efferen glomerulus & menyebabkan
berkelanjutan penurunan GFR & terjadi oliguria
Mencegah terjadinya nefrotoksik
Mencampur dengan intralipid  akan membuat efek french mayonnaise 
yang dapat menurunkan efek nefrotoksisitasnya
Dopamin agonist
Suplementasi garam, infus cairan denga garam fisiologis
Mengatur kecepatan infus
Dosis titrasi
4. Rifampisin
Obat antituberkulosis yang mempunyai efek nefrotoksis dibanding yang
lainnya
GGA karena rifampisin  obat yang meninduce anemi hemolitik
Lamanya terapi berperan penting
Pada kebanyakan kasus dengan terapi suportif  membaik dalam 3 minggu
5. Acyclovir
Obat antivirus, bila diberikan > 500
Kelarutan yang rendah
mg/m2 iv  nefrotoksis  presipitasi intratubuler
Faktor resiko terjadinya nefrotoksik
 pengurangan volume cairan,
adanya gejala insuffsiensi ginjal &
infus bolus yang cepat Manifestasi : obstruksi
uropati & hematuri

Pemeriksaan urin :
tampak kristal
berbentuk jarum
6. Golongan penisilin, sefalosporin & betalaktam
Bersifat nefropati pada penggunaan meticillin, penicillin G, & ampisilin
Meticillin & penicillin G  nefritis interstitialis  mekanisme reaksi imun
yang bergantung dosis & lamanya pemberian
Ampisilin  nefropati  kadar obat yang tinggi dalam serum
Meticillin yang paling sering menyebabkan nefritis interstitialis
 .Parameter-parameter Farmakokinetik untuk Beberapa Penisilin
           Penyesuaian    
    Cara   Waktu   Ekskresi      
  Obat         Dosis Pada    
     Pemberian   Paruh (jam)   Ginjal (%)      
                 Gagal Ginjal    
 Penisilin alami
 Penisilin G IM, IV 0,5 79-85   Ya  
Penisilin V Oral 0,5 20-40 Ya  
Penisilin Anti-stafilokokus (resisten penisilinase)    
Nafisilin IM, IV 0,8-1,2 31-38 Tidak  
Oksasilin IM, IV 0,4-0,7 39-66 Tidak  
Kloksasilin Oral 0,5-0,6 49-70 Tidak  
Dikloksasilin Oral 0,6-0,8 35-90 Tidak  
Aminopenisilin          
Ampisilin Oral, IM, IV 1,1-1,5 40-92 Ya  
Amoksisilin Oral 1,4-2,0 86 Ya  
Penisilin Anti-pseudomonas        
Karbenisilin Oral 0,8-1,2 85 Ya  
Mezlosilin IM, IV 0,9-1,7 61-69 Ya  
Piperasilin IM, IV 0,8-1,1 74-89 Ya  
Tikarsilin IM, IV 1,0-1,4 95 Ya  
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor
2406/Menkes/Per/Xii/2011. hal :33
Sefalosporin
Merupakan zat nefrotoksik tapi kurang nefrotoksik dibanding
aminoglikosida & polimiksin Mekanise
Nefrotoksik terutama sefalodrin dosis 4 gr/hari nefrotoksis
Sefalosporin lain dengan dosis terapi, kurang toksik jika
dibandingkan dengan sefalodrin
Kombinasi dengan gentamisin & tobramisin mempermudah
nefrotoksis reaksi iskemia
Nefrotoksisitas sefalosporin  adanya dosis berlebihan &
&
jika dikombinasikan dengan aminoglikosida & meticillin endotoksemia

Betalaktam  mempunyai efek nefrotoksik sama dengan gol.

Sefalosporin & penicillin
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor
2406/Menkes/Per/Xii/2011. hal :34-35
7. Vancomisin
Merupakan AB yang dihasilkan oleh sreptomises
Mekanisme
orientalis, tidak dapat diserap oleh saluran cerna, kerusakan
hanya diberikan iv (untuk mendapapt efek sistemik ginjal
Sangat toksis  hanya dipakai jika obat yang lain
Kerusakan
alergi glomelurus 
Uremia fatal  bila pemberian dosis besar, terapi delatasi Bowman,s
space & hipertrofi
lama/ diberikan pada gangguan ginjal  glomerulus
monitoring yang sangat ketat
Pemakaian sekarang  bentuk lain  dikombinasi Ditubulus  delatasi
tubulus renalis,
D-mannitol & makrogol 400(PEG400)  efek nekrosis/ degenerasi
epitel tubulus &
nefrotoksisnya jauh berkurang adanya silinder hialin
8. Macrolide

S. Nayak-Rao, Indian Journal of Nephrology.2014;7(6);507-512

www.ncbi.nml.nih.gov/pmc/articles/PMC4389137/
Daftar Antibiotik dengan Eliminasi Utama Melalui Ginjal dan memerlukan
Penyesuaian Dosis
Sebagian besar b-laktam Nitrofurantoin

Aminoglikosida Fosfomisin

TMP – SMX Tetrasiklin

Monobaktam Daptomisin

Ciprofloksasin Karbapenem

Levofloksasin Polimiksin B

Gatifloksasin Colistin

Gemifloksasin Flusitosin

Vankomisin

Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik berdasarkan Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor
2406/Menkes/Per/Xii/2011. hal :52
Penyesuaian dosis antibiotika pada gangguan ginjal

Gilbert B, Robbins P, Livornese LL, 2011, ‘Use of Antibacterial

Agents in Renal Failure’, Med Clin N Am 95: 677-702.
Gilbert B, Robbins P, Livornese LL, 2011, ‘Use of Antibacterial
Agents in Renal Failure’, Med Clin N Am 95: 677-702.
Terima Kasih