Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Manajemen Kegawat daruratan

pada Stroke
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Objektif
• TPU : menyelamatkan penumbra, menghindari
secondary insult, mengendalikan faktor risiko.
• TPK: diharapkan setelah mengikuti materi ini
peserta mampu melakukan:
– Manajemen cairan dan elektrolit(lihat bab terkait)
– Penanganan peninggian tekanan intrakranial (lihat bab
terkait).
– Penanganan hipertensi.
– Penanganan hiperglikemia dan hipoglikemia.
– Penanganan kejang (lihat bab terkait).
– Penanganan problema respiratorik (lihat bab terkait).
– Manajemen spesifik
– Kesepakatan indikasi intervensi bedah.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Penanganan Hipertensi pada Stroke Akut
•Stroke Hemoragik
– Meningkatkan risiko perluasan perdarahan
dan edema.
– Meningkatkan mortalitas.
•Stroke Iskemik
– CBF sangat tergantung pada takanan darah
(kegagalan mekanisme autoregulasi).
– Hipotensi berefek tidak menguntungkan.

1. Stroke, 1986;17:861-64 .
2. International Stroke Trial (IST). Stroke,May 2002.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Pedoman penatalaksanaan hipertensi
pada stroke iskemik
• TDD > 140 mmHg (kanidat trombolisis >110 mmHg) =
hipertensi emergensi
• TDS > 220 mmHg dan /atau TDD >120 mmHg: terapi
labetalol i.v. (alternatif: nicardipine atau diltiazem).
• TDS <220 mmHg dan/ atau TDD <120 mmHg, tunda
terapi kecuali ICH, CHF, IMA, ARF, edema paru, diseksi
aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya.
• Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP
dalam 1 jam pertama.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Pedoman penatalaksanaan hipertensi
pada stroke hemoragik
• TDS >200 mmHg atau MAP > 150 mmHg tangani
sebagai hipertensi emergensi, monitor TD setiap 5’.
• TDS >180 mmHg dan MAP >130 mmHg, peninggian
TIK (+), turunkan TD dengan target CPP >60-80
mmHg.
• SBP >180 mmHg or MAP >130 mmHg dan peninggian
TIK (-), turunkan TD dengan target MAP 110 mmHg
atau TD 160/90 mmHg, monitor TD setiap 15 menit.
• Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP
dalam 1 jam pertama.
• Pasca-operasi dekompresi cegah MAP > 110 mmHg.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Penanganan Hipotensi pada
Stroke Akut
• Target MAP > 90 mmHg untuk
mencapai 70 mmHg.
• Cara :
– Resusitasi cairan. (Kristaloid, koloid)
– Vasopressor : Norepinefrin, Dopamin
dosis titrasi.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Penanganan Hiperglikemia dan
Hipoglikemia pada Stroke Akut
• Glukosa sebagai sumber energi utama
metabolisme serebral.
• GD > 140 mg/dL meningkatkan angka
kematian.
• Koreksi segera dengan insulin s.c. atau i.v
akan memperbaiki keluaran.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Skala Luncur Insulin
Gula darah Dosis insulin subkutan
(Unit)
150 – 200 2

201 – 250 4

251 – 300 6

301 – 350 8

351 – 400 10
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Infus insulin intravena
Gula Darah (mg/dL) Kecepatan infus insulin (U/jam)
Algoritma 1 Algoritma 2 Algoritma 3 Algoritma 4
< 60 (hipoglikemia)

< 70 0 0 0 0
70 – 109 0.2 0.5 1 1.5
110 – 119 0.5 1 2 3
120 – 149 1 1.5 3 5
150 – 179 1.5 2 4 7
180 – 209 2 3 5 9
210 – 239 2 4 6 12
240 – 269 3 5 8 16
270 – 299 3 6 10 20
300 – 329 4 7 12 24
330 – 359 4 8 14 28
>360 6 12 16 28

Algoritma 1: mulai untuk kebanyakan penderita.

Algoritma 2: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 1, atau untuk penderita DMdg insulin > 80 U/hari sebagai out-patient.
Algoritma 3: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 2.
Algoritma 4: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 3.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS

Penanganan Kejang pada Stroke Akut

• Antikonvulsan profilaksis
– Stroke iskemik tidak direkomendasikan.
Riwayat kejang (+) dianjurkan untuk
diberikan antikonvulsan.
– Stroke hemoragik dianjurkan berikan
selama 7 hari terutama pada perdarahan
lobar, pasien dengan peninggian TIK dan
pasien dengan riwayat kejang sebelumnya.
• Penanganan pada status
konvulsivus (lihat bab tsb )
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Terapi Spesifik
• Terapi thrombolisis.
I.v. rt-PA (0.9 mg/kg), 10 %
diberikan bolus diikuti infus dalam
60 menit, (onset tidak lenbih dari 3
jam (Class I, Level of evidence A)

AHA/ASA Guidelines Stroke 2007; 38:1655-1711.

 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS

Trombolisis : kriteria inklusi

• Stroke iskemik akut onset diketahui
jelas dan < 3 jam.
• Usia > 18 tahun ; < 75 tahun
• Persetujuan tertulis penderita atau
keluarganya
• Memenuhi kriteria eksklusi.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS

Trombolisis: Kriteria eksklusi

• Penggunaan antikoagulan oral atau PT
>15 detik (INR > 1,7)
• Penggunaan heparin dalam 48 jam
sebelumnya dan PTT memanjang.
• Trombosit <100.000/mm
• Stroke atau trauma kapitis hebat dalam
waktu 3 bulan sebelumnya.
• Operasi besar dalam waktu 14 hari
• TDS >185 mmHg atau TDS >110 mmHg.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Trombolisis: Kriteria
eksklusi….(lanjutan)
• Tanda – tanda neurologis yang cepat
membaik.
• Defisit neurologis ringan dan tunggal,
seperti ataksia atau gangguan sensorik
saja, disartria saja, atau kelemahan
minimal.
• Riwayat perdarahan intrakranial
sebelumnya atau perkiraan PSA.
• Glukosa < 50 mg/dl atau > 400 mg/dl.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Trombolisis: Kriteria eksklusi
…(lanjutan)
• Kejang pada permulaan stroke.
• Perdarahan gastro intestinal atau urin
dalam waktu 21 hari.
• Infark miokard baru (3 bulan).
• Hati – hati pemberian rt-PA pada
penderita stroke berat (NIHSS > 22).
• Permulaan stroke tidak dapat
dipastikan, misalnya stroke setelah
bangun tidur.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Trombolisis: Kriteria eksklusi
…(lanjutan)
• Pasca punksi arteri di lokasi yang sulit
dikompressi dalam waktu <7 hari.
• Riwayat perdarahan aktif atau trauma
akut (fraktur).
• CT scan terdapat perdarahan.
• Hati-hati pada pasien dengan defisit
berat.
• Hati-hati pada pasien dengan infark
multi lobar dengan hipodensitas mayor
>1/3 hemisfer (periksa kembali onset).
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Kesepakatan Indikasi Intervensi
Bedah pada Stroke Hemoragik
Non-surgical candidate:
• Perdarahan kecil <10 CC atau defisit
neurologis minimal.
• GCS  4. kecuali perdarahan serebelar
disertai kompresi batang otak.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Kesepakatan Indikasi Intervensi
Bedah pada Stroke Hemoragik
Surgical candidate:
• Perdarahan serebelar > 3 cm dengan
perburukan klinis atau kompresi batang otak
dan hidrosefalus.
• PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma,
AVM atau angioma kavernosa dan lesi
strukturnya terjangkau / accessible.
• Usia muda dengan perdarahan lobar sedang
s/d besar (≥ 50 CC) yang memburuk.
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Rekomendasi untuk terapi bedah atau non bedah pada PIS

PIS Klinis atau Gambaran CT Terapi

Putamen Sadar, PIS kecil (<30 mL) non bedah

Koma, PIS besar (>60 mL) non bedah
Mengantuk, PIS sedang (30-60mL) pertimbangan evakuasi
Kaudatus Sadar atau mengantuk dengan perdarahan pertimbangan
intraventrikel dan hidrosefalus ventrikulostomi

Talamus Mengantuk atau letargi dengan darah di pertimbangan

ventrikel ke 3 dan hidrosefalus ventrikulostomi

Lobar Mengantuk atau letargi dengan PIS sedang pertimbangan evakuasi

(20-60mL) + penurunan kesadaran progresif

Pon, midbrain - non bedah

dan medulla

Serebelum Tidak koma, PIS  > 3cm dan atau direkomendasikan

Hidrosefalus dan/atau effacement evakuasi
quadrigeminal ventrikulostomi bila
memburuk
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS

NEXT LECTURE
 Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS