DEMAM BERDARAH

DENGUE (DHF)
Definisi

■ Demam Dengue = Penyakit infeksi akibat virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi, leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik
■ DBD = Demam Dengue disertai perembesan plasma, ditandai oleh
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
tubuh (efusi pleura, asites)
■ Dengue Shock Syndrome = DBD disertai dengan syok
Epidemiologi
Patogenesis

■ Patogenesis DBD dan Sindrom Syok Dengue (SSD) masih merupakan masalah yang
kontroversial.
■ 2 teori terbanyak yg digunakan adalah
– hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologus infection)
– antibody dependent enhancement (ADE)
■ Teori SHI
■ DBD dapat terjadi bila seseorang setelah infeksi dengue primer mendapat infeksi
berulang (sekunder) dengan tipe virus dengue yang berlainan dalam jangka waktu
yang tertentu (6 bulan - 5 tahun).
■ Akibat infeksi primer oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita
dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah  respons antibodi anamnestik
(terjadi dalam beberapa hari berikutnya)  proliferasi dan transformasi limfosit
imun  antibodi IgG anti dengue titer tinggi.
■ Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi akibat terdapatnya virus dalam jumlah
yang banyak  terbentuknya kompleks antigen antibodi  mengaktivasi sistem
komplemen C3 dan C5  pelepasan C3a dan C5a 
– meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah  merembesnya
plasma melalui endotel dinding pembuluh darah.
■ Infeksi virus dengue pada makrofag dan monosit  mengaktivasi limfosit T (T
helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8))
– menghasilkan mediator inflamasi (IL-2, TNF , IL-1, IL-6 dan IFN)
■ Aktivasi makrofag dan monosit  merangsang infeksi virus dengue  mengaktivasi
makrofag dan monosit yg lainnya 
– memproduksi mediator inflamasi (TNF, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-
6, histamine)
■ Teori ADE
■ Adanya antibodi menyebabkan proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi
virus dengue di dalam sel mononuclear  sekresi mediator vasoaktif yang dapat
menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah  mengakibatkan
keadaan hipovolemia dan syok
Tanda-tanda Perdarahan

■ Penyebab terbanyak: vaskulopati, trombositopenia, gangguan fungsi trombosit,

koagulasi intravasculer yang menyeluruh
– Vaskulopati akibat dikeluarkannya zat anafilotoksin C3a dan C5a
■ Sebagai petekiae, uji tourniquet positif, perembesan plasma, elektrolit, protein ke
rongga ekstravaskuler
– Trombositopenia akibat peningkatan destruksi trombosit oleh sistem
retikuloendotelial, agregasi trombosit akibat endotel vaskuler yang rusak serta
penurunan produksi trombosit oleh sumsum tulang
■ Jenis terbanyak: perdarahan bawah kulit seperti petekie, purpura, ekimosis dan
perdarahan
■ Perdarahan lain: epitaxis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis.
Diagnosis

■ Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO terdiri dari:
■ 1) Kriteria klinis
– Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama
2-7 hari.
– Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :
■ Uji tourniquet positif
■ Retekia, ekomosis, epitaksis, perdarahan gusi
■ Hemetamesis dan atau melena.
– Pembesaran hati
– Syok ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki
dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.
■ 2) Kriteria Laboratoris
– Trombositopenia (100.000 sel/mm3 atau kurang)
– Hemokonsentrasi peningkatan hematokrit 20% atau lebih.
■ Disebabkan oleh kebocoran plasma
■ Nilai hematocrit dapat dipengaruhi pemberian cairan atau karena perdarahan
Klasifikasi : Demam typical
Demam Dengue
Tes Torniquet (+)
(Dengue Klassik) Perdarahan spontan + / -

DBD Derajat I Trombosit <100.000/mm3

DBD Derajat II
Kenaikan Htc > 20 %

Perdarahan Spontan
DBD Derajat III
Tekanan nadi < 20 mmHg
D TDS < 90 mmHg
DBD Derajat IV Kulit lembab,dingin, lemah
S
S Nadi tak teraba
TD tak terukur
Tourniquet Test

■ Test Rumple Leede

– Pasang cuff tensimeter pd lengan atas.
– Tekanan dinaikan sp 100 mm.Hg. atau bila tensi pasien 100 mm.Hg , maka
tekanan antara sistole dan diastole, selama 2 – 3 menit.
– Cuff dilepas hitung petekie pada bagian volar lengan bawah seluas 1 inci 2 .
– Interpretasi hasil :
■ Petekie 0 – 10 (20) / inci2 = Negatip .

■ Petekie > 20 / inci2 = Positip

 gigitan nyamuk --> periode inkubasi 4-10
hari --> virus bereplikasi, muncul antibodi

Infeksi primer
• viraemia berkembang 1-2 hari sebelum
onset demam / 4-5 hari setelahnya
• antibodi spesifik anti-dengue IgM terdeteksi
3-6 hari setelah onset demam, meningkat
di hari ke 6-10
• antibodi spesifik-dengue IgG meningkat
perlahan di hari ke 9-10
• kadar IgG rendah menetap setelah
beberapa dekade --> indikasi past dengue
infection
Infeksi sekunder
• antibodi spesifik anti-dengue IgG
meningkat cepat --> menetap selama 30-
40 hari
• antibodi spesifik IgM menurun perlahan
fase febril (onset demam hari 1 ke 4-5)
• virus infektif diisolasi dan inokulasi di kultur
jaringan nyamuk --> identifikasi serotipe virus
• deteksi genome virus (dgn RT-PCR)
mengonfirmasi infeksi dengue akut
• NS1 Ag (non structural protein 1) adalah
marker infeksi dengue akut, dideteksi dgn
ELISA

fase kritis dan recovery (setelah hari ke 4-5)

• IgM spesifik adalah marker terbaik recent
dengue infection, dideteksi dgn MAC-ELISA
• IgG spesifik dideteksi dgn ELISA dan HIA
(haemagglutination inhibition assay)
Tata Laksana

■ Bersifat simptomatik dan suportif, utk mengatasi kehilangan cairan plasma akibat
peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan
■ Keberhasilan terletak di bagian mendeteksi secara dini fase kritis (saat suhu turun
 fase awal terjadi kegagalan sirkulasi)
■ Peningkatan hematokrit akibat perembesan plasma  indikasi pemberian cairan
■ Cairan oral utk mencegah dan mengurangi rasa haus dan dehidrasi karena demam
tinggi, anoreksia, muntah
– Bila tidak bisa oral (tidak mau minum, muntah, nyeri perut)  IV
– Cairan: air teh manis, sirup atau susu, oralit
■ Jenis cairan kristaloid yg direkomendasikan
– Larutan ringer laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat
(D5/RL).
– Larutan asetat (RA) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RA).
– Larutan NaCl 0,9% (faali/GF) atau dekstrosa 5% dalam larutan garam faali
(D5/GF)
menjadi menjadi

menjadi menjadi
 Walaupun udah diberi
tampon hidung

Kewaspadaan Hb, Ht,

trombosit diperiksa dgn Koagulasi Intravaskular Diseminata

diulang setiap 4-6 jam

FFP diberikan bila

defisiensi faktor
pembekuan (PT dan APTT
memanjang)

PRC (packed red cells)

diberikan bila Hb < 10 g/dL

Transfusi trombosit
diberikan bila perdarahan
spontan, masif dgn jml
trombosit < 100.000/mm3
Pencegahan

■ Pembersihan jentik
– Program pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
■ dgn 3 M (menutup dan menguras tempat penampungan air bersih, mengubur
barang bekas, membersihkan tempat berpotensi utk perkembangbiakan nyamuk)
– Larvasidasi
■ Memberikan larvasida ke penampungan air positif jentik Aedes
– Menggunakan ikan (ikan kepala timah, cupang)
■ Pencegahan gigitan nyamuk
– Menggunakan kelambu
– Menggunakan obat nyamuk anti repellant
– Tidak melakukan kebiasaan berisiko (menggantung baju, tidur siang)
– Penyemprotan dgn insektisida (fogging focus)
■ utk membunuh nyamuk dewasa dlm radius 1 RW per 400 rumah per 1 dukuh
Referensi

■ IPD
■ handbook_for_clinical_management_of_dengue WHO 2012
■ Penyakit Tropis Erlangga