Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
O Nama : Ny. R
O Umur : 29 Tahun
O Jenis Kelamin : Perempuan
O Pekerjaan : IRT
O Alamat : cupak
O Tanggal Masuk : 19 oktober 2018
KELUHAN UTAMA
O Pasien kecelakaan lalu lintas sejak 30
menit yang lalu
Primary Survey
A : Paten
B : pernafasan baik, tidak ada jejas di dada.
C:
TD : 120/80 mmHg
ND : 86 x/menit
NF : 20x/menit
T : 36,7
D : GCS 15,reflek cahaya (+/+) pupil isokor.
E : Tampak bengkak dan luka sobek di regio
pedis dextra
SECONDARY SURVEY
OPasien mengeluhkan bengkak dan nyeri di kaki kiri 30 menit
yang lalu
OAwalnya pasien membawa motor, tiba tiba ada motor dari
belakang menabrak pasien,sehingga meneyebabkan pasien
jatuh. Pasien jatuh dengan tertumpu pada kaki kanannya.
OLuka terdapat pada jari manis dan jari tengah pada kaki
kanannya.
berukuran 2cm x 4cm.
OSetelah kejadian pasien tidak ada mengeluhkan pingsan
OTidak ada mual dan muntah
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
O Disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
O Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
O Keadaan Umum : baik
O Kesadaran : CMC
O TD : 120/80 mmHg
O Nadi : 86 x/ menit
O Nafas : 20 x / menit
O Suhu : 36,5 0C
STATUS GENERALISATA
O Kepala : Normocephal, Rambut tidak
mudah dicabut. Luka tidak ada
O Mata : Pupil isokor, konjunctiva anemis (-
/-), sclera ikterik (-/-)
O Hidung : secret (-), perdarahan (-)
O Telinga : secret (-), perdarahan (-)
O Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
O Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
JVP : 5-2 cmH2O
O Thoraks :
- Cor :
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Batas jantung normal
A : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo :
I : Simetris kanan dan kiri
P : Fremitus kiri = kanan
P : Sonor seluruh lapangan paru
A : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
O Abdomen
I : Perut tak tampak membuncit
P : NT (-) NL(-)
P : Tymphani
A : Bising usus (+) Normal
O Ekstremitas
Superior : Akral hangat CRT < 2 detik.
.
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik. Tampak luka dan
bengkak pada regio pedis dextra
STATUS LOKALIS
O Regio pedis digiti II dextra
O Look : bengkak (+) merah (+) luka (+) berukuran
2cm x 4cm
O Feel : nyeri (+) krepitasi (-) sensibilitas baik
O Move : terbatas

O Regio pedis digiti IV dextra


O Look : bengkak (+) merah (+) luka (+) 2cm x 3cm
O Feel : nyeri (+) krepitasi (+) sensibilitas baik
O Move : terbatas
Diagnosa Kerja :
Susp fraktur Phalang proximal digiti IV dextra terbuka

Rencana Pemeriksaan Penunjang :


O Rontgen pedis sinistra AP/LAT
OLabor Darah lengkap
PEMERIKSA PENUNJANG
Darah Rutin
O HB : 12,4 g/dl
O HT : 38,3 %
O Leukosit : 10.490 mm3
O Trombosit : 224.000 mm
O Ureum : 21 mg/dl
O Creatinin : 0,63 mg/dl
O Ad random : 146 mg%
Penatalaksanaan
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Ranitidin 2x50 mg (IV)
- Ketorolac 2x30 mg (IV)

Diagnosa Akhir : fracture communited Phalang proximal


digiti IV pedis dextra terbuka
Rencana Tindakan: rencana K-wire