PENGISIAN KMS DAN REGISTER

POSBINDU

SEKSI P3PMK
DINAS KESEHATAN PROV. JATIM
PENGISIAN KMS PTM
 IDENTITAS PRIBADI (1)

• NO URUT PENDAFTARAN
diisi berdasar nomor urut pendaftaran sesuai kunjungan
anggota posbindu PTM pertama kali, ditulis 3 digit
• TANGGAL KUNJUNGAN PERTAMA
diisi dengan tanggal anggota posbindu PTM berkunjung
pertama kali
• NO KTP / NIK
usia > 17 tahun, diisi sesuai nomor KTP, 16 digit
usia < 17 tahun, diisi NIK KK
• NAMA LENGKAP diisi sesuai KTP
• TANGGAL LAHIR diisi sesuai KTP
 IDENTITAS PRIBADI (2)
• JENIS KELAMIN : L/P coret yg tdk perlu
• SUKU : diisi dengan sukunya
• AGAMA : diisi sesuai dengan agamanya
• ALAMAT : diisi alamat rumah sesuai KTP
• PENDIDIKAN TERAKHIR : sesuai dengan pendidikan
terakhir yang ditempuhnya
• PEKERJAAN : sesuai pekerjaan
• STATUS PERKAWINAN : sesuai status saat berkunjung
• GOLONGAN DARAH : sesuai gol darah peserta
TAMBAHAN : (ada di KMS yang baru / buku monitoring)
• NO TELPON ; diisi nomer yang aktif
• EMAIL : diisi email yang aktif
 WAWANCARA
- Riwayat PTM pada keluarga
(ayah/ibu/paman/bibi/kakek/nenek)
- Riwayat PTM pada diri sendiri
Berdasar diagnosa atau pemeriksaan tenaga kesehatan
sebelumnya
- Faktor risiko perilaku
 KUNJUNGAN PERTAMA (1)

Riwayat Riwayat
Penyakit Tidak Menular Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga Pada Diri Sendiri

Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)* Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*

Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)* Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*
Penyakit Jantung (Ya/Tidak)* Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*
Penyakit Stroke (Ya/Tidak)* Penyakit Stroke (Ya/Tidak)*
Penyakit Asma (Ya/Tidak)* Penyakit Asma (Ya/Tidak)*
Penyakit Kanker (Ya/Tidak)* Penyakit Kanker (Ya/Tidak)*
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)* Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*
 KUNJUNGAN PERTAMA (2)

• RIWAYAT PTM PADA KELUARGA

pilih ya atau tidak
coret yang tidak perlu

• RIWAYAT PTM PADA DIRI SENDIRI

pilih ya atau tidak
coret yang tidak perlu
 KUNJUNGAN BERKALA (1)
Faktor Risiko Tahun ……………… Tahun
Perilaku

Bulan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Merokok V

Makan Sayur dan Buah V

< 5 porsi sehari

Kurang aktifitas fisik

V
Konsumsi minuman
beralkohol

V
 KUNJUNGAN BERKALA (2)
• MEROKOK : tanyakan merokok atau tidak.
Bila merokok beri tanda “V” pada kolom
warna merah pada KMS. Bila tidak beri
tanda “V” pada kolom warna hijau pada
KMS
• AKTIFITAS FISIK : adalah kegiatan yang
menggunakan otot dan tulang (membakar
kalori) pada setiap kegiatan, seperti
berkebun, menyapu, mengepel, berjalan
kaki, bersepeda, atau olah raga lainnya.
Minimal 30 menit per hari (atau 150
menit/minggu). Bila aktifitas fisik kurang 
“V” merah. Bila melakukan aktifitas fisik 
“V” hijau
 KUNJUNGAN BERKALA (3)
• KEBIASAAN MAKAN BUAH SAYUR :
5 porsi buah dan sayur dalam 1 hari.
Bila hanya 5 porsi sayur saja sehari
sudah masuk kriteria. 1 porsi sayur
adalah 1 mangkuk kecil (100 gr) dan
buah adalah 70 gr ( 1 pisang ambon
kecil). Bila kurang 5 porsi  “V”
merah. Bila sudah 5 porsi  “V” hijau

• KONSUMSI ALKOHOL (bir, anggur

cap orang tua, wiski, tuak, dll) dalam 1
bulan terakhir. Bila ya ( minimal 1
sloki)  “V” merah, bila tidak  “V”
hijau
 HASIL PENGUKURAN (1)

• BERAT BADAN (kg) : isi sesuai hasil pengukuran

• TINGGI BADAN (m) : isi sesuai hasil pengukuran
• IMT : isi sesuai hasil penghitungan. Angka normal
adalah < 23. Bila hasilnya normal, diisi di kotak hijau.
Bila hasilnya 23-25 diisi di kotak warna kuning. Bila
hasilnya > 25 diisi di kotak warna merah
• LINGKAR PERUT : diisi sesuai hasil pengukuran (cm).
Angka normal : L < 90 cm, W < 80 cm. Bila nilainya
diatas angka normal, hasil ditulis di kotak warna merah.
Bila normal ditulis di kotak warna hijau
 HASIL PENGUKURAN (2)

• TEKANAN DARAH : isi sesuai hasil pengukuran.

Bila hasilnya < 130/80, diisi di kotak hijau. Bila hasilnya
130-139/ 80-89 diisi di kotak warna kuning. Bila hasilnya
≥ 140/90 diisi di kotak warna merah
• GULA DARAH SEWAKTU : diisi sesuai hasil
pengukuran. Bila > 200 hasil ditulis di kotak warna
merah. Bila 145-199 ditulis di kotak warna kuning. Bila
80-144 ditulis di kotak hijau
• KOLESTEROL TOTAL : diisi sesuai hasil pengukuran.
Bila ≥ 190 diisi di kotak merah, 150 – 189 diisi di kotak
kuning, < 150 diisi di kotak hijau
 HASIL PENGUKURAN (3)

• BENJOLAN TIDAK NORMAL PADA PAYUDARA : isi

sesuai hasil pemeriksaan atau wawancara.
Pada wawancara, bila ditemukan benjolan, centang “V”
kotak merah, bila tidak ditemukan centang “V” kotak
hijau.
Pada pemeriksaan klinis oleh petugas, lingkari hasil
pemeriksaan.
• ARUS PUNCAK EKSPIRASI : diisi sesuai hasil
pengukuran. Bila hasil ≤ nilai prediksi “V” kotak merah.
Bila hasil > nilai prediksi “V” kotak hijau
 HASIL PENGUKURAN (4)

• IVA / PAPSMEAR : isi sesuai hasil pemeriksaan.

Bila IVA negatif “V” di kotak hijau. Bila IVA positif “V”
kotak merah. Bila pap kelas 1-2 isi di kotak hijau, bila
pap kelas 3-4 isi di kotak merah
• ALKOHOL PERNAFASAN : diisi sesuai hasil
pengukuran. Bila positif “V” kotak warna merah. Bila
negatif “V” kotak hijau
 Pemeriksaan Tahun ……… Tahun..
Tolak Ukur Nilai Bulan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

> 25 kg/m2
Indeks Massa
23-25 kg/m2
Tubuh
18,5-22,9 kg/m2
P ≥ 90 cm; W ≥
80 cm
Lingkar Perut
P< 90 cm; W<80
cm
≥ 140 /90 mmHg
130-139/80-89
Tekanan Darah
mmHg
< 130/80 mm/Hg

> 200 mg/dL

Gula Darah
145-199 mg/dL
Sewaktu
80-144 mg/dL

≥ 190mg/dL

Kolesterol Total 150-189 mg/dL

 Pemeriksaan Tahun ……… Tahun..
Tolak Ukur Nilai Bulan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

> 150 mg/dL

Trigliserida 140-150mg/dL

< 140mg/dL

Benjolan Ditemukan
Tidak Normal
Pada Payudara Tidak ditemukan

Arus ≤ Nilai Prediksi

Pernafasan (ltr/mnt)
Ekspirasi > Nilai Prediksi
(APE) (ltr/mnt)

Positif
Inspeksi Visual
Asam Asetat (IVA)
Negatif

Kadar Alkohol Positif

Pernafasan dan
Tes Amfetamin
Negatif
Urin
BUKU REGISTER

Pindahkan hasil pemeriksaan di KMS ke buku

register
 RUJUKAN
Diisi bila peserta posbindu dirujuk

No Tanggal Masalah Saran dan Tanggal Alasan

Kesehatan Tindak dirujuk Rujukan
Yang Ditemukan Lanjut
 Lb.1
Bulan :................
Tahun:................
LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
Konsumsi
NO NO. Nama Umur P/W Riwayat Riwayat Merok Aktifitas Makan minuman
KTP Penyakit Penyaki ok Fisik Sayur beralkohol
Tidak t Tidak dan Buah
Menular Menular
Pada Pada
Keluarga diri
sendiri

MONITORING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun:................ LEMBAR PENCATATAN Lb.2
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

No. Tekanan Darah (mmHg)

No. Nama Umur P/W
KTP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun:................ Lb.3
LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

No. IMT (Kg/m2)

No. Nama Umur P/W
KTP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun:................ Lb.4
LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

No. No. KTP Nama Umur P/W Lingkar Perut (cm)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

 Lb.5
Bulan :................
Tahun:................
LEMBAR PENCATATAN
FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO NO. KTP Nama Umur P/W Gula Koleste Trigliser Uji Benjolan IVA
Darah rol ida Fungsi Pada
Sewak Darah Paru Payudara
tu Sederhan
a

PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

 Lb.6
Bulan :................
Tahun:................

LEMBAR PENCATATAN KONSELING

FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

N NO. KTP Nama Umur Masalah Saran Tindak

P/W
O Kesehatan Lanjut
Yang Ditemukan

MONITORING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

 Lb.7
Bulan :................
Tahun:................

LEMBAR PENCATATAN RUJUKAN

Tanggal
No Tanggal Puskesmas Alasan Kembali Keteran
No. KTP Nama Umur P/W /RS yang
. Rujukan Dirujuk Dirujuk Rujuan gan

MONITORING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

TERIMA KASIH