REFERAT

PAIN MANAGEMENT
PEMBIMBING:
dr. David Idrial, Sp.OT

PENULIS:
Nadia Fernanda
030.13.133

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
PERIODE 19 FEBRUARI - 28 APRIL 2018
JAKARTA
 BAB I
PENDAHULUAN
 The International Association for the Study of Pain
Nyeri → pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan, baik
aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam
kerusakan tersebut
PREVALENSI PASIEN KANKER
PREVALENSI
STADIUM AWAL
↓
↓
20%
30-40%
dimana 10% diantaranya
dimana 70-80% diantaranya
dilaporkan berkembang
mendapatkan penanganan
menjadi nyeri kronis
nyeri yang kurang baik
Penanganan nyeri yang tidak tepat dapat mempengaruhi
kualitas hidup pasien, kesehatan fisik dan psikologis, pola
tidur dan aktivitas sehari-hari
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 NYERI PASCA OPERASI

Suatu reaksi kompleks tubuh terhadap kerusakan jaringan

(mulai dari sayatan kulit hingga kerusakan yang
ditimbulkan proses operasi), tarikan atau regangan pada
organ dalam tubuh, maupun penyakitnya (misal kanker,
gangguan tulang belakang, dll)

Keluhan yang timbul merupakan gabungan respons fisik,

emosi maupun otonom, bagi pasien seringkali merupakan
sesuatu yang paling dikhawatirkan bila akan menjalani
suatu operasi.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa NPO menyebabkan
berbagai reaksi yang merugikan bagi tubuh:

• Gangguan irama jantung

• Peningkatan tekanan darah dan laju nadi
• Peningkatan kebutuhan insulin pada pasien diabetes
• Gangguan metabolism protein
• Gangguan pernafasan
• Mual muntah
 DEFINISI NYERI
The International Association for the Study of Pain
Nyeri → pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan, baik
aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam
kerusakan tersebut
mekanisme proteksi, mekanisme defensif,
sensibel nyeri memungkinkan untuk
memungkinkan seseorang immobilsasi organ tubuh
untuk bereaksi terhadap yang mengalami inflamasi
suatu penyebab nyeri sehingga sensibel yang
sehingga dapat menghindari dirasakan akan mereda dan
terjadinya kerusakan bisa mempercepat
jaringan tubuh penyembuhan
 MEKANISME NYERI 4

Suatu rangsang nyeri diubah menjadi

suatu aktivitas listrik, dan diterima 3

oleh ujung-ujung saraf

Neuron aferen primer
Neuron penerima kedua
Neuron penerima ketiga 2

Interaksi antara sistem analgesik

endogen (endorfin, serotonin,
noradrenalin) dengan asupan nyeri 1
yang masuk ke kornu posterior
Hasil akhir dari proses interaksi yang
kompleks yang pada akhirnya
menghasilkan suatu perasaan yang
subjektif yang dikenal sebagai nyeri
 RESEPTOR JARINGAN KULIT
Reseptor Aδ
• Serabut komponen cepat
• Nyeri bersifat tajam yang akan cepat
hilang
• Neurotransmitter yang dilepaskan
adalah asam glutamate
Serabut C / Polymodal nociceptors
• Serabut komponen lambat
• Nyeri bersifat tumpul dan sulit
dilokalisasi
• Neurotransmitter yang dilepaskan
adalah asam glutamate dan juga
substansi P (neurokinin) yang
merupakan polipeptida
 KLASIFIKASI NYERI
Nyeri Akut
• Lamanya dalam hitungan menit
• Sensasi tajam menusuk
• Dibawa oleh serat A-delta
• Ditandai peningkatan BP, nadi, dan
respirasi
• Kausanya spesifik, dapat diidentifikasi
secara biologis
• Respon pasien : Fokus pada nyeri,
menangis dan mengerang, cemas
• Tingkah laku menggosok bagian yang
nyeri
• Respon terhadap analgesik :
meredakan nyeri secara efektif
Nyeri Kronik
• Lamannya sampai hitungan bulan
• Sensasi terbakar, tumpul, pegal
• Dibawa oleh serat C
• Fungsi fisiologi bersifat normal
• Kausanya mungkin jelas mungkin tidak
• Tidak ada keluhan nyeri, depresi dan
kelelahan
• Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon
terhadap nyeri
• Respon terhadap analgesik : sering
kurang meredakan nyeri
 KLASIFIKASI NYERI
Nosiseptif
• Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi
yang dihasilkan oleh rangsangan
kimia, mekanik dan suhu yang
menyebabkan aktifasi maupun
sensitisasi pada nosiseptor perifer
• Digambarkan dengan rasa
tumpul/tajam/sakit atau kombinasi
• Nyeri nosiseptif biasanya memberikan
respon terhadap analgesik opioid atau
non opioid.
Neuropatik
• Nyeri neuropatik merupakan nyeri
yang ditimbulkan akibat kerusakan
neural pada saraf perifer maupun
pada sistem saraf pusat yang meliputi
jalur saraf aferen sentral dan perifer
• Digambarkan dengan rasa terbakar
dan menusuk
• Pasien yang mengalami nyeri
neuropatik sering memberi respon
yang kurang baik terhadap analgesik
opioid.
 KLASIFIKASI NYERI
Viseral
• Nyeri viseral seperti diremas dan
disertai kram
• Lokasinya sulit dideskripsikan bersifat
dalam
• Nyeri viseral biasanya menjalar dan
mengarah ke daerah permukaan
tubuh jauh dari tempat nyeri
• Penyebab: iskemia, peregangan
ligamen, spasme otot polos, distensi
Somatik
• Nyeri somatik bersifat tajam, menusuk
• Lokasinya jelas berhubungan dengan
lesi
• Tidak menjalar
• Penyebab: insisi bedah, nyeri
muskuloskeletal, abrasi panas atau
dingin
 PENILAIAN NYERI

untuk Evaluasi Nyeri

Paliatif atau penyebab nyeri

Quality/kualitas nyeri
Regio (daerah) lokasi atau penyebaran nyeri
Subjektif deskripsi oleh pasien mengenai tingkat
nyerinya
Temporal atau periode/waktu yang berkaitan dengan
nyeri
 PENILAIAN NYERI
Uni-dimensional
• Hanya mengukur intensitas nyeri
• Cocok (appropriate) untuk nyeri akut
• Skala yang biasa digunakan untuk
evaluasi outcome pemberian
analgetik
Multi-dimensional
• Mengukur intensitas dan afektif
(unpleasantness) nyeri
• Diaplikasikan untuk nyeri kronis
• Dapat dipakai untuk outcome
assessment klinis
Uni-dimensional
 Multi-dimensional

McGill Pain Questionnaire (MPQ)

The Brief Pain Inventory (BPI)

Memorial Pain Assessment Card

Catatan Harian Nyeri (Pain Diary)

TATALAKSANA: FARMAKOLOGI
 ANALGESIK NON-OPIOID
Asetaminofen, Aspirin, dan NSAID biasanya digunakan untuk
treatment mild-moderate

• Paracetamol • Asam Propionat

• Salisilat (Aspirin,
Diflunisal, Salisilamid)
• Fenamat
(Meklofenamat, Asam
Mefenamat)
• Na Diklofenak
• Antalgin
(Ibuprofen, Ketoprofen,
Naproksen)
• Asam Pirolizin
Karboksilat (Ketorolak)
• Inhibitor COX-2
(Celecoxib, Valdecoxib)
 COX-1
Bersifat konstitutif, menghasilkan
prostaglandin dan bertanggungjawab
terhadap keutuhan mukosa
gastrointestinal dan tromboxan yang
memperatarai agregasi platelet

COX-2
Diinduksi (up-regulated) oleh adanya
asam arakidonat dan beberapa sitokin.
Dihambat oleh keberadaan
glukokortikoid. COX-2 menghasilkan
prostaglandin yang bertanggung jawab
pada peristiwa inflamasi
 OPIOID
Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan
reseptor morfin

Mekanisme Kerja

Reseptor opioid tersebar luas diseluruh jaringan sistem saraf pusat. Terikatnya
opioid pada reseptor menghasilkan pengurangan masuknya ion Ca2+ ke dalam
sel, selain itu mengakibatkan hiperpolarisasi dengan meningkatkan masuknya ion
K+ ke dalam sel. Hasil dari berkurangnya kadar ion kalsium dalam sel adalah
terjadinya pengurangan terlepasnya dopamin, serotonin dan peptida penghantar
nyeri dan mengakibatkan transmisi rangsang nyeri terhambat
 Reseptor Opioid

• Reseptor µ (mu) : µ-1, analgesia supraspinal, sedasi. µ-2,

analgesia spinal, depresi nafas, eforia,
ketergantungan fisik, kekakuan otot
• Reseptor δ (delta) : analgesia spinal, epileptogen
• Reseptor κ (kappa) : κ-1 analgesia spinal, κ-2 tak diketahui, κ-3
analgesia supraspinal
• Reseptor σ (sigma) : disforia, halusinansi, stimulasi jantung
• Reseptor ε (epsilon): respon hormonal
 Opioid digolongkan menjadi:

• Agonis
Mengaktifkan reseptor.
Contoh: morfin, papaveretum, petidin, ventanil, alventanil,
sulventanil, remiventanil, kodein, alfaprodim
• Antagonis
Tidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan mencegah
agonis merangsang reseptor.
Contoh: nalokson, naltrekson
• Agonis-antagonis
Pentasosin, nalbuvin, butarfanol, buprenorfin
 MORFIN
• Digunakan sebagai standar analgesik opiat lain
• Umumnya diberikan secara s.c., i.m, iv. Dosis oral 2 x dosis
injeksi.
• Efek samping: depresi respirasi, mual-muntah, konstipas
• Metabolisme di hepar
 PETIDIN
• Waktu paruh 5 jam, efektivitas > kodein, tapi < morfin
• durasi analgesianya 3-5 jam, efek puncak tercapai dalam 1
jam (injeksi) atau 2 jam (oral)
• Diberikan secara oral atau intramuskular
• Efek sampingnya setara dengan morfin
• Dosis 75-100 mg petidin setara dg 10 mg morfin
 FENTANIL
• Waktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi, tapi biasanya
untuk anestesi
• Efikasinya 80x morfin, efeknya berakhir dalam 30-60 menit
(dosis tunggal)
• Bisa diberikan dalam bentuk plester yang akan melepaskan
obatnya 25 mg/jam untuk 72 jam → untuk pasien kanker
kronis
 KODEIN
• Waktu paruh 3 jam, efikasi 1/10 morfin, ketergantungan lebih
rendah
• Digunakan untuk nyeri ringan dan sedang
• Dosis oral 30 mg setara dg aspirin 325-600 mg
 TRAMADOL
• Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding dg
petidin
• Sifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan drpd morfin
 ADJUVANT
• Corticosteroids : Dexametason,
prednisone
• Anticonvulsant : Carbamazepine,
Gabapentin, etc
• Antidepresan : Amytriptiline, Doxepine
• Neuroleptic : Methotrimeprazine
• Antihistamin : Hydroxyzine
• Local anesthetic : Lidocaine
• Psyco-stimulants : Dextroamphetamine
• Laxatives : Bisacodyl, Lactulose, etc
• Antiemetics : Droperidol,
Metoclopramide, etc
Intensitas nyeri yang ringan Intensitas nyeri sedang Intensitas nyeri yang berat
Contoh: Contoh: Contoh:
Hernia inguinal Varises Hip replacement Torakotomy
Laparoskopy Histeroktomy Operasi abdominal bagian atas
Operasi rahang Operai aorta
Knee replacement
i. Paracetamol dan
infiltrasi luka dengan
anestesi lokal
ii. NSAID (kecuali kalau
kontraindikasi) dan
iii. Anestesi local epidural
atau saraf perifer
utama atau blok
plexus atau injeksi
opioid
i. Paracetamol dan infiltrasi luka dengan anestesi lokal
ii. NSAID (kecuali kalau kontraindikasi) dan
iii. Blok saraf perifer (pemberian langsung atau melalui
infuse)
i. Paracetamol dan infiltrasi luka dengan anestesi local
ii. NSAID (kecuali kalau kontraindikasi) dan
iii. Anestesi blok regional Ditambahkan opioid lemah atau analgesia penyelamatan
dengan pemberian bertahap opioid kuat melalui intravena jika diperlukan
TATALAKSANA: NON FARMAKOLOGI
Distraksi

Stimulasi dengan TENS

Relaksasi

Akupuntur

Hypnosis
TERIMAKASIH