Diagnosis of a subarachnoid hemorrhage

with only mild symptoms using computed

tomography in Japan
Dewa Ayu Bulan Nabila
1102012059

Pembimbing
Dr. Munir Sp.Rad
  Insidensi SAH semakin meningkat seiring bertambahnya usia.
 CT sangat penting dalam diagnosis awal SAH
 Jepang merupakan negara dengan penduduk usia lanjut yang
tinggi, serta memiliki jumlah sistem CT yang sangat banyak.
ABSTRAK Sehingga penggunaan CT lebih banyak diminta dibanding negara
lain
latar belakang
 Misdiagnosis terhadap SAH sering terjadi dan dihubungkan
dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas, bahkan pada
individu yang terlihat sehat.
  Laki-laki usia 39 tahun dengan keluhan sakit kepala ringan selama
3 hari, kaku pada bahu, rasa pusing.
 Pemeriksaan fisik normal selain kaku bahu.
ABSTRAK
 CT tidak menunjukkan kelainan yang jelas, namun terlihat sedikit
kasus tanda yang menunjukkan SAH.
 Kemudian pasien dilakukan clipping aneurysm. Pasien tidak
mengalami komplikasi dan tanpa sekuel.
  Insidensi stroke dan SAH di jepang : 200 dan 20 per 100.000/tahun
LATAR  Terdapat peningkatan insiden SAH sesuai usia, namun sangat
penting untuk mendiagnosis SAH pada pasien muda dan sehat.
BELAKANG
 SAH dapat diobati bila belum terjadi perdarahan hebat.
 GEJALA SAH
Thunderclap (sakit kepala terparah sepanjang hidup yang muncul
saat aktivitas fisik
Kehilangan kesadaran sementara

LATAR • Pasien dengan gejala ini dapat mudah didiagnosis.

BELAKANG • Bila gejala ini tidak ada, maka SAH dapat tidak terdeteksi /
misdiagnosis
• Misdiagnosis : kegagalan mengenali SAH pada kontak pertama
dengan pasien, sehingga meningkatkan mortalitas
dan morbiditas ketika perdarahan semakin parah
setelah beberapa hari kemudian.
 SAH : disebabkan rupture dari aneurisma intracranial,
menyebabkan perdarahan pada subarachnoid space
 SAH memicu rentetan kejadian yang menyebabkan disabilitas
hingga kematian.
 Outcome yang buruk umum terjadi dan biasanya disebabkan oleh
cedera pada otak akibat perdarahan hingga iskemi dan infark
serebral
 Misdiagnosed  komplikasi awal akan terus berkembang
sehingga menimbulkan outcome yang buruk
 Pada studi ini, disajikan kasus SAH yang sulit didiagnosis dan
menjelaskan beberapa poin penting yang berhubungan dengan CT
untuk mencegah misdiagnosis
  Laki-laki usia 39 tahun dengan keluhan sakit kepala ringan selama
3 hari, kaku pada bahu, rasa pusing. Pasien dapat menjalankan
kesehariannya sebelum datang ke RS
 Pemeriksaan fisik :
PRESENTASI  TB 170 CM. BB 69 KG, BMI 23.9
 TD 152/80 mmHg, nadi 46 x/ menit, suhsu 35.9 c
KASUS  Kaku ringan pada leher
 Tidak ada kelainan neurologis
 Hasil lab normal
.
  CT tidak menunjukkan kelainan yang jelas mengindikasikan
perdarahan atau infark, namun sylvian fissure bilateral tidak jelas
PRESENTASI karena terdapat isoattenuating SAH .
 2 tahun lalu pasien datang dengan keluhan sakit kepala di
KASUS occipital, nausea, dan muntah. Kemudian dilakukan CT dengan
hasil tidak ada kelainan, yang kemudian berguna sebagai
pembanding
A. CT saat ini B. CT 2 tahun lalu
A. CT saat ini B. CT 2 tahun lalu
 1A. mild hydrocephalus – pelebaran ventrikel ketiga
 1A. sulkus korteks cerebri menyempit disertai brain edema
 2A. Hyperattenuating blood pada fissure sylvian medial yang
meluas ke fisura interhemisfer anterior
 2A. Dilatasi ringan dari ventrikel lateral
 2A. Sisterna supraselar berisi LCS (hypoattenuating di
infundibulum ventrikel ketiga yang dilatasi)

Makadari itu, pasien didiagnosis SAH, meskipun tidak terdapat gejala

SAH yang jelas
Typical Non
Contrast CT
Pada SAH
 Darah pada subarachnoid space
 A. darah mengisi sisterna basalis
 A. hyperattenuating blood di sisterna suprasellar yang meluas
kearah lateral menuju fissure sylvian medial
 A. darah pada ventrikel keempat
 B. darah pada sisterna perimesensephalic yang meluas ke anterior
menuju fissure interhemisfer anterior
 B. darah pada fissura sylvian
 Severe headache
Nausea and vomiting
Kaku leher
Gangguan kesadaran
Papilledema
DISKUSI Retinal dan subhyaloid hemorrhage
third-nerve palsy, sixth-nerve palsy
GEJALA bilateral weakness in the legs
abulia
KLINIS nystagmus
ataxia
aphasia
hemiparesis
medical care
 Gejala subtle, sehingga pasien tidak segera datang ke rumah sakit
system for  Diagnosis menggunakan CT menjadi lebih sulit
SAH  Pasien SAH dengan gejala ringan datang berobat lebih sering
patients with setelah pulang kerja  jumlah tenaga medis terutama spesialis
tidak banyak
low grade  Sering misdiagnosis
symptoms
Diagnosis of
symptomatic  ct non contrast dengan sensitivitas 90-95%.
 Namun sensitivitas dari CT menurun seiring waktu berjalan sejak
low grade SAH perdarahan terjadi
patients using
CT sensitivitas Waktu
~100% <12 jam
93% < 1 hari
<60% <1 minggu
 Kunci mencari SAH pada CT

 Darah di sisterna basilar pada dasar otak, tempat sirkulus willisi

 Darah dapat menyebar ke fissure sylvian lalu permukaan otak.
tampak darah (hyerattenuating) bukan LCS (hypoattenuating)
 bila darah minimal dan bercampur LCS (isoattenuating)
 Darah minimal dapat menghilang dengan cepat  cepat CT!
 Sering CT tidak menunjukkan kelainan yang tipikal, seperti darah
pada sisterna basal.
 Perhatikan fissure sylvian!!
terlihat jelas?
 perbedaan kiri dan kanan?
 Hydrocephalus – pelebaran dari ventrikel ketiga dan ventrikel
lateral (!young adults!)
 darah di subarachnoid space menghambat jalannya LCS
usia tua  ↓ volume serebral  ventrikel melebar
 Sulkus serebri menyempit karena edema serebri
Terimakasih