LAPORAN JAGA

Senin, 07-01-2019 pkl 15.30 wib s/d

Selasa, 08- 01-2019 pkl 07.00wib

Konsulen Jaga :
Dr. Yuli Doris Memy, Sp.T.H.T.K.L

Residen Jaga :
dr. Syarah / dr. Amel / dr. Rizki
 IDENTITAS

 Nama : Tn. A
 Usia : 22 tahun
 Alamat : Dalam Kota
 ANAMNESA
Keluhan utama
Pasien mengeluh bengkak di dalam mulut sejak 10
hari
RPP:
Sejak 10 hari SMRS, pasien mengeluh
bengkak di dalam mulut, nyeri ada, sulit menelan
ada, demam ada, pusing ada, sakit dan sulit jika
membuka mulut ada, rasa mengganjal di
tenggorokan ada, mual ada, muntah ada, suara
serak tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak ada,
sesak nafas tidak ada, keluar cairan dari telinga
tidak ada, nyeri telinga tidak ada, telinga
berdenging tidak, penurunan pendengaran tidak
ada, mimisan tidak ada,
 hidung tersumbat tidak ada,
gangguan penciuman tidak ada
pasien masih bisa minum dan
makan bubur.
 Pasien berobat ke RS AK
Ghanie selama 10 hari dengan
diagnosis Thypoid fever.
RPD :
 Riwayat sakit gigi ada

 Riwayat kencing manis tidak ada

 Riwayat hipertensi tidak ada

 Riwayat diare yang lama dan berulang

disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS GENERALIS
 Sense : CM
 TD : 140/80 mmHg
 N : 80 x/m
 RR : 32 x/m
 T : 38,1 ºC
 SpO2 : 97 %
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS LOKALIS
 Telinga
ADS : CAE lapang, sekret (-),
serumen (-), MT intak, RC+/+

 Hidung
KNDS : kavum nasi lapang, sekret(-),
konka inferior eutropi, merah muda,
deviasi septum (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Orofaring :
Trimus (+) 3 jari, Arcus faring asimetris, uvula
terdorong ke kanan, tonsil T2-T3 hiperemis,
fluktuasi (+), peritonsil kiri, pus (+)

Regio colli –Toraks :

Stridor tidak ada, retraksi suprasternal (-),
epigastrium (-), supraclavicula (-), intercostal
(-)
Laboratorium (12 Mei 2018)

 Hb : 6.8
 Leukosit : 12,400
 Eritrosit : 2,42
 Ht : 20
 Trombosit : 188.000
 Na : 139
 Kalium : 4.0
 BSS : 126
 Ureum :36
 Creatinin :0,64
 HbSAg : Non reaktif
 Anti HCV : Non reaktif
 Anti HIV : Non reaktif
Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

Kesan : normal Thoraks

 Pemeriksaan Rontgen Soft
Tissue Servical AP/ Lateral

Kesan : Tak tampak kelainan radiologis pada

Rontgen soft Tissue Cervical Ap/Lateral
Aspirasi pada regio palatum sinistra :
didapatkan pus sekitar 0,5 cc
 DIAGNOSIS

 Abses peritonsil sinistra

 Anemia normokrom normositer
e.c penyakit kronis
 Dd/ perdarahan
 PENATALAKSANAAN
 O2 3 L/ menit
 IVFD RL gtt XX/m
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV (skin test)
 Infus Metronidazol 3 x 500mg IV
 Inj ranitidin 2 x 50 mg IV
 Paracetamol flash 1 gr/12 jam
 Aspirasi Abses di regio pallatum molle sinistra
didapatkan pus sebanyak 0,5 cc
 Assestment PDL (pertimbangan rawat bersama )
 Rencana transfusi 2 kolp PRC
 Alih divisi Laring Faring.
Assestment PDL

 A : Anemia normokrom normositer e.c

penyakit kronis
 Dd/ perdarahan

P:
 Cek retikulosit, gambaran darah tepi,
urinalisa, feses rutin, darah samar
 Transfusi PRC sesuai TS THT

 Konsul ulang bila ada hasil

Follow up tgl 08-01-2019
S:
nyeri tenggorokan (+), rasa mengganjal Di dalam tenggorokan (+) sulit
menelan (+)
O : Sens : CM tenggorok :
Td : 140/80
N : 80
RR: 32
T:38.1
SpO2 : 97%
A:
 Abses peritonsil sinistra
 Anemia normokrom normositer e.c penyakit kronis
 Dd/ perdarahan
P : O2 3 L/ menit
 IVFD RL gtt XX/m
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV (skin test)
 Infus Metronidazol 3 x 500mg IV
 Inj ranitidin 2 x 50 mg IV
 Paracetamol flash 1 gr/12 jam
 Rencana transfusi 2 kolp PRC