PATIENT SAFETY

Daniel Setiawan Nathan

1115178
 SKENARIO
Tn.S (44) memeriksakan diri ke puskesmas
dengan keluhan mata merah dan gatal. Saat
mendaftar, dituliskan namanya di secarik
kertas. Kemudian kertas itu dibawa antri ke
ruang periksa. Saat itu cukup banyak pasien
yang sama-sama menunggu.
 Setelah agak lama, baru namanya dipanggil.
Tanpa banyak bertanya dan tidak cuci tangan
terlebih dahulu, dokter memeriksa mata Tn.S dan
berkata “kena infeksi mata” kemudian
menuliskan resep pada secarik kertas kecil.
Setelah itu dia menumpuk kertas resep ke
loket apotik yang diterima tanpa berkata apa apa.
Tn.S kembali menunggu. Beberapa lama
kemudian namanya dipanggil dan diberikan
salep.
Sampai di rumah, Tn.S mengoleskan salep
tersebut ke bagian mata, tidak lama kedua
mata terasa panas dan tidak melihat sama
sekali. Akibat kebutaan yang dialaminya,
berselang 20 menit kemudian, Tn.S kemudian
kembali ke puskesmas menemui dokter yang
memberikan resep tersebut untuk meminta
pertanggungjawabannya.
Dalam penelusuran didapatkan bahwa salep
yang diberikan adalah salep kulit bukan salep
mata. Kebetulan kemasan salep tersebut
mirip.
• Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi
ditempat saudara?
• Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup
keselamatan pasien? Berikanlah penjelasannya!
• Bila iya, kesalahan level berapakah yang terjadi
pada kasus ini?
• Apakah langkah atau strategi yang dapat
dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
• Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan
keluarga?
• Iya, Mungkin saja ini terjadi karena banyaknya
pengunjung di puskesmas yang tidak memadai
dengan jumlah tenaga kesehatan.
• Iya
Yang termasuk ruang lingkup Patient Safety
1.Identifikasi pasien secara benar
2.Komunikasi yang baik
3.Benar pemberian obat
4.Benar lokasi tindakan
5.Mengurangi infeksi nasokomial
6.Mengurangi risiko pasien jatuh
1. Identifikasi pasien secara benar
• Pada skenario terlihat tidak adanya komunikasi yang
baik antara bagian pendaftaran terhadap pasien, dan
antara Petugas Apotik terhadap pasien sehingga
tidak adanya konfirmasi terhadap identitas pasien
2. Komunikasi yang baik
• Komunikasi antara dokter dengan pasien kurang
sehingga pasien tidak mendapatkan penjelasan yang
lengkap mengenai penyakit yang dideritanya dan
rencana pengobatan yang akan dilakukan
3. Benar pemberian obat
• Petugas Apotik tidak memeriksa dengan teliti
nama dan rupa obat yang mirip. Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan dalam pemberian obat
kepada pasien.
4. Mengurangi infeksi nasokomial
• Dalam skenario diatas, dokter tidak mencuci
tangan terlebih dahulu sebelum memeriksa
pasien.
• Kejadian Sentinel
• KNC (Kejadian Nyaris Celaka) = Kesalahan
akhir melaksanakan suatu tindakan
(Commision) / tidak mengambil suatu
tindakan yang seharusnya dilakukan
(Omisscom) yang dapat mencederai pasien
tetap cedera serius tidak terjadi
• KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) = kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan kepada pasien karena Commision
/ Osmisscom ketimbang karena penyakit /
kondisi pasien
• KPC (Kondisi Potensi Cedera) : Kondisi yang
berpotensi menimbulkan cedera  Belum
terjadi insiden
• KTC (Kejadian Tidak Cedera) : Sudah terjadi
insiden  tidak timbul cedera
• Kejadian Sentinel : Cedera serius hingga
kematian
 Apakah langkah atau strategi yang
dapat dilakukan untuk mengurangi
kejadian ini?
• Memperhatikan Nama, rupa, dan ucapan obat
yang mirip (Look Alike, Sound Alike Medication
Name)
• Pastikan Identifikasi Pasien
• Komunikasi yang baik dan benar saat serah
terima pasien
• Pastikan akurasi pemberian obat
• Meningkatkan kebersihan tangan untuk
mencegah adanya infeksi nasokomial
 Identifikasi pasien secara benar
•Pada saat memanggil pasien yang akan
diperiksa pastikan nama lengkap, umur dan
alamat pasien
•Pengecekan identitas pasien pada kartu status,
resep
• Pengecekan identitas pasien terutama
saat:
– Sebelum memeriksa pasien
– Sebelum pemberian obat
 Komunikasi yang baik

•Diperlukan komunikasi yang baik dalam

hal anamnesis, penjelasan tentang
penyakit, bagaimanan pengobatan
penyakit dan rencana-rencana pengobatan
selanjutnya.
 Benar pemberian obat

•Meliputi:
– Benar pasien
– Benar obat
– Benar bentuk sediaan/ benar cara pemberian
– Benar dosis
– Benar waktu
– Benar penyimpanan obat
• Pihak puskesmas dengan niat baik mengajak
pasien dan keluarga pasien untuk menyelesaikan
masalah ini secara kekeluargaan. Pihak
puskesmas menjelaskan secara detail masalah
yang terjadi, kemudian memberikan solusi
sebagai bentuk pertanggungjawaban berupa
rencana pengobatan terbaik terhadap kebutaan
yang dialami pasien (dalam hal ini, pasien dirujuk
ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan
pengobatan lebih lanjut oleh Dokter Spesialis
Mata)
TERIMA KASIH