ASPEK LEGAL

PENDOKUMENTASIAN

ASRAR AS,S.Kep
 Tujuan
Setelah mengikuti mata kuliah ini mahasiswa
mampu memahami Aspek legal
pendokumentasian
 Pendahuluan
 Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang
dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983).
 Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak tentang suatu pelaksanaan peristiwa tertentu
atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti
hukum.( Potter & Perry, 1997)
 Pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses
“action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari
sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau
pelayanan yang dianggap berharga dan penting.
 Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti
dari kegiatan pencatatan atau pelaporan dari
semua aktifitas yang berkaitan dengan
pemberian atau pelaksanaan proses perawatan
ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang
berguna bagi kepentingan klien, perawat dan
mitra kerja
 Aspek legal Dokumentasi
Keperawatan
 Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan
 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
 Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008
tentang Rekam Medik
 Aspek legal Dokumentasi
Keperawatan
 Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992,
Tentang Kesehatan, tercantum bahwa
penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan
atau perawatan
 Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan
memegang peranan penting didalam
penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan
Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan
diri dalam bidang kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
 Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008,
dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
 Lanjut...
 Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas
catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik
(perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu
rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari
lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan EKG dll.
 Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas
tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan
hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui
eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan
yang setara dengan dokumen medik lain.
 Dengan demikian dapat dipahami bahwa
Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan
Permenkes yang berisikan tentang kewajiban
tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan
hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga
berlaku untuk profesi keperawatan
upaya yang dapat dilakukan agar dokumentasi
keperawatan yang dibuat dapat memenuhi
aspek legal yaitu:

 Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan

suatu asuhan keperawatan.
 Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu
 Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
 Catatan haruslah jelas
 Lanjut...
 Buatlah salinan untuk diri sendiri
 Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah.
 Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien
ataupun tenaga kesehatan lain.
 Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan
tidak terarah,
 Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan
berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi
 Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong
 Secara statistik terdapat beberapa situasi yang
memiliki kecenderungan untuk munculnya proses
tuntutan hukum dalam pemberian asuhan
keperawatan yaitu:
 Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat
 Kelemahan dalam supervisi diagnosis
 Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi
peralatan operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan
(kasa steril)
 Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
 Penghentian obat oleh perawat
 Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya
 Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya
4 titik lemah yang sering menyebabkan munculnya masalah
hukum dan perlu dilakukan tindakan antisipatif untuk
menghindari masalah hukum:

 Lalai tugas yang terjadi karena keterbatasan tingkat

keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan
(lack of skill).
 Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional
prosedur yang seharusnya.
 Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan
perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas
menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau
dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.
 Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.
Sekian dan terimah kasih