1

RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG RMD 16A.v.2

(geriatri)

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN RAWAT INAP USIA LANJUT

Dikerjakan oleh……………………………………………….(nama & TT) Tanggal ………………………… Jam …..
………

a. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI

1. Identitas Diri Klien (diisi oleh perawat UGD/PKJ)

Nama lengkap No. CM Tempat/Tanggal Lahir Laki-laki /
Perempuan *
Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status
Marital
Alamat lengkap No. Telp

2. Keluarga / Orang terdekat / Penanggungjawab yang dapat dihubungi

Nama Hubungan Nomor Telepon Alamat Lengkap

3. Status Ekonomi dan Pekerjaan

a. Pekerjaan c. Sumber
saat ini : ... pendapatan :
…………………… …………………
b. Pekerjaan Pendapatan : cukup/kurang/lebi
sebelumnya : ….
……………………
h
4.Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
b. Riwayat penyakit dan kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
 ………………………………………………………………………………..
………………………………………..
 …………………………………………………………………………..
……………………………………………..

b. KONDISI UMUM (Diisi oleh Dokter)

1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama :.......................................................... autoanamnesis
heteroanamnesis
b. Riwayat Penyakit Sekarang
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
(diisi oleh perawat)

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 2

2. Riwayat kesehatan sebelumnya

a. Riwayat alergi
: ......................................................................................
b. Penyakit yang pernah diderita
: ......................................................................................
c. Riwayat pengobatan sebelumnya
: ......................................................................................
d. Riwayat kecelakaan
: ......................................................................................
e. Riwayat dirawat di RS
: ......................................................................................
f. Riwayat pembedahan
: ......................................................................................
g. Riwayat penyalahgunaan zat
: ......................................................................................
h. Pemakaian prostesis/alat bantu
: .......................................................................................
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
(diisi oleh perawat)
3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu: ya / tidak
b. Pengobatan sebelumnya : Berhasil / Kurang berhasil / tidak berhasil
c.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain
Jelaskan ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
(diisi oleh perawat)
4. Pemeriksaan Fisik Tanggal .................................... Jam .......................................
a. Keadaan umum ...................................................................................................
b. Berat badan .................. kg Tinggi badan ....................cm
c. Tekanan darah ..................mmHg Nadi ........ x/menit, reguler,
ireguler
d. Suhu aksiler .................. C Respirasi ............ x/menit
e. Rambut tak ada kelainan rapuh merah alopecia lain-
lain : ....................................
f. Mata tak ada kelainan ikterik anemis cowong lain-
lain : ...................................
g. Telinga tak ada kelainan serumen gangguan pendengaran lain-
lain : ..........................
h. Gigi-mulut stomatitis caries gigi palsu lain-
lain : ...........................................................
i. Dada simetris asimetris krepitasi lain-
lain ...................................................................

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 3

j. Jantung tak ada kelainan lain-

lain: ...................................................................................
k. Paru tak ada kelainan lain-
lain: ...................................................................................
l. Abdomen tak ada kelainan lain-
lain: ...................................................................................
m. Kulit tak ada kelainan turgor : ............................ llain-
lain...........................................
n. Ekstremitas atas tak ada kelainan llain-
lain..................................................................................
o. Ekstremitas bawah tak ada kelainan llain-
lain..................................................................................
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

5. Pemeriksaan Neurologik Tanggal ....................................

Jam .........................................
a. GCS : ....................... Refleks pupil // isokor/anisokor Meningeal sign +/-
b. Nervi craniales tak ada kelainan lain-
lain: ...................................................................................
c. Motorik Sensorik Refleks Fisiologik
Refleks Patologik

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

6. Skala Nyeri Obyektif (diadopsi dari PAINAD - Pain Assessment in Advanced

Dementia - Scale )
Item 0 1 2 Skor
Bernafas Normal Kadang sulit bernafas / Nafas sulit dan berbunyi /
Periode hiperventilasi singkat Periode hiperventilasi panjang /
Pernafasan Cheyne-Stokes
Vokalisasi negatif Tidak ada Kadang mengerang / Kesulitan memanggil / meraung keras
Pembicaraan terbatas pada / menangis
ketidaksetujuan
Ekspresi fasial Senyum / Sedih / takut / mengernyit Grimas / meringis
Tiada ekspresi
Bahasa tubuh Relaks Tegang / distressed pacing / Badan kaku / tangan mengepal / lutut
fidgeting ditarik / menendang-nendang
Consolability Tidak perlu Bisa ditenangkan dengan Tidak bisa ditenangkan
ditenangkan suara atau sentuhan
Skor Total
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

7.Pengkajian Risiko Jatuh (Morse Fall Scale )

Variabel Skor
Riwayat jatuh Tidak ada 0
Ada 25
Diagnosis sekunder Tidak ada 0
Ada 15
Alat bantu gerak Tidak ada / tirah baring / berdiri dengan bantuan total 0
Kruk / tongkat / walker 15

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 4

Furniture 30
Infus Tidak ada 0
Ada 20
Gait / langkah Normal / tirah baring / kursi roda 0
Lemah 10
Terganggu / tak mampu 20
Status mental Tahu keterbatasan diri 0
Tidak tahu keterbatasan diri 15
Skor total
Skor total 50 : risiko jatuh (+)
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

8. Masalah kesehatan kronis

No Masalah kesehatan atau gejala yang dirasakan Selalu Serin Jaran Tak
klien (3) g g pernah
dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan (2) (1) (0)
fungsi-fungsi
1. Fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2. Fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdenging
3. Fungsi paru (pernafasan)
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
c. Berdahak/sputum
4. Fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar
b. Cepat lelah
c. Nyeri dada
5. Fungsi pencernaan
a. Mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau
sembelit)
6. Fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang
c. Nyeri persendian atau bengkak
7. Fungsi persyarafan
a. Lumpuh/kelemahan pada tangan atau kaki
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar / tremor
d. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk
8. Fungsi saluran perkemihan
a. BAK banyak
b. Sering BAK pada malam hari
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih
(ngompol )
Jumlah

Analisa hasil
Skor: ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor: 26-50 : Masalah kesehatan kronis sedang

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 5

Skor: ≥ 51 : Masalah kesehatan kronis berat

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

c. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri (Oleh perawat)
a. Gambaran diri : .....................................................................................................
b. Identitas diri : .....................................................................................................
c. Peran : .....................................................................................................
d. Ideal diri : .....................................................................................................
e. Harga diri : .....................................................................................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

2. Lingkungan tempat tinggal

a. Tipe tempat tinggal : .....................................................................................................
b. Jumlah orang yang tinggal serumah : .............................................................................
c. Orang terdekat : .....................................................................................................
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ...........................................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

3. Spiritual dan rekreasi

Spiritual: .....................................................................................................
Nilai dan keyakinan : .....................................................................................................
Kegiatan ibadah : .....................................................................................................
Rekreasi : .....................................................................................................
Hobby/minat : .....................................................................................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

4. Genogram

Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

d. STATUS MENTAL
1. Gambaran Umum :
Wajar / Tidak rapi / Penggunaan pakaian tidak sesuai / Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

2. Cara penyesuaian diri dengan lingkungan perawatan :

Manuver aman bertujuan / Lesu / Tegang/ Gelisah / Agresif
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

3. Cara berkenalan :

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 6

Kontak mata + / -, Ekspresi wajah sesuai/ tidak sesuai dengan percakapan, memperkenalkan diri dan
menjulurkan tangan / Tidak ada kontak mata, menarik diri dari berjabat tangan / tidak menyambut pemeriksa
dengan ekspresi bicara atau menjabat tangan Lain-lain .......................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

4. Pembicaraan
Kesulitan berespon / cepat / keras / gagap / inkoheren / apatis / lambat / membisu / bicara monoton / tidak
mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

5. Gerakan motorik dan psikomotor

Tik / grimas / tremor / kompulsif contek di status lama
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

6. Alam perasaan (mood)

Stabil dan sesuai situasi / labil / sedih / ketakutan / putus asa / khawatir / gembira berlebihan
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

7. Afek :
Datar / tumpul / tidak sesuai
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................
8. Interaksi selama wawancara :
Kooperatif / tidak kooperatif / mudah tersinggung / kontak mata kurang / bermusuhan / defensive / curiga
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

9. Persepsi : Halusinasi/ Ilusi/ Depersonalisasi

Pendengaran / penglihatan / perabaan / pengecapan / penghidu
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

10. Proses pikir

Bentuk : Autistik, realistik, non realistik
Arus : Sirkumstansial / tangensial / kehilangan asosiasi / flight of ideas / blocking
Isi : Obsesi / fobia / hypokondria / depersonalisasi / ide yang terkait / pikiran magis, Lain-lain .........
Waham
Agama / somatik / kebesaran / curiga / nihilistik / sisip pikir / siar pikir / kontrol pikir

Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

11. Tingkat kesadaran Kuantitatif

Compos mentis / sonmolent / apatis / Sopor/ soporocomatons / Koma/ Berkabut (diperiksa dengan
Confusion Assessment Method)
Disorientasi
Waktu / tempat / orang
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 7

SKALA DEPRESI GERIATRIK (Yesavage, 1983)

Apakah bapak/ibu dalam seminggu terakhir :
Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?
Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan aktivitas anda? Tidak
Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
Sering merasa bosan? Tidak
Penuh pengharapan akan masa depan?
Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? Tidak
Merasa bahagia di sebagaian besar waktu?
Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
Sering merasa gugup dan gelisah? Tidak
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat? Tidak
Seringkali merasa khawatir akan sesuatu? Tidak
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan dengan orang lain? Tidak
Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?
Sering kali merasa merana? Tidak
Merasa kurang bahagia? Tidak
Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?
Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru? Tidak
Merasa dalam keadaan penuh semangat?
Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak
Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? Tidak
Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele? Tidak
Seringkali merasa ingin menangis? Tidak
Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
Menikmati tidur?
Memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Tidak
Mudah mengambil keputusan?
Mempunyai pikiran yang jernih?
Jumlah item yang terganggu

Analisa hasil:
Terganggu : nilai 1
Normal : nilai 0

Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang

Nilai : 16-30 : Depresi berat
Nilai : 0-5 : Normal

Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Tanggal wawancara : ……………… Mulai jam :………………… Selesai jam : ………………….

Skor Maks Skor Responden Item
ORIENTASI
5 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, dan (musim) apa?
5 Sekarang kita berada di mana? (jalan), (nomor rumah), (kota/kabupaten),
(propinsi), (negara)
REGISTRASI
3  Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (‘Bola-kursi-sepatu), 1 detik

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 8

utk tiap benda.

 Minta responden mengulang nama ketiga benda tersebut.
 Berikan skor 1 untuk tiap jawaban benar.
 Bila masih salah, ulangi penyebutan ketiga benda tersebut sampai ia dapat
mengulang dengan benar.
 Sebutkan jumlah percobaan : …………………..x

ATENSI DAN KALKULASI

5  Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke bawah. Beri 1 angka untuk tiap
jawaban yang benar.Berhentilah setelah 5x hitungan (93-86-79-72-65)
 Kemungkinan lain : eja kata ‘Dunia’ dari belakang ke depan.

MENGINGAT
3  Tanyalah kembali nama ketiga benda yang disebutkan di atas tadi.
 Beri 1 angka untuk tiap jawaban benar

BAHASA
9  Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan pensil dan arloji ( 2 angka)
 Ulangi kata-kata ini : “Jika tidak dan atau tetapi” (1 angka)
 Laksanakan ketiga perintah ini : “Ambil kertas dengan tangan kananmu. Lipat
pada bagian tengah. Letakkan di lantai” (3 angka)
 Baca dan laksanakan kalimat ini (1 angka)

PEJAMKAN MATA
ANDA
 Tuliskan sebuah kalimat (1 angka)
……………………………………………………….
 Tirulah gambar ini (1 angka)

Skor Total Kesadaran : Compos Mentis / Somnolent/ Sopor/Koma

Skor total
27 – 30 : normal 22 – 26 : curiga gangguan fungsi kognitif
< 21 : pasti gangguan fungsi kognitif ≤ 23 : Gangguan Fungsi Kognitif (+)

Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

e. STATUS FUNGSIONAL ( MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ)

Catatan :
 Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan. Artinya jika klien menolak
untuk melakukan suatu fungsi, dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu.
 Tuliskan skor di bawah nomor aktivitas
 ’Mandiri’ berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif , kecuali seperti dijelaskan secara
spesifik di masing-masing area penilaian bertanda (*)
No Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 9

Mandi di kamar mandi (menggosok, Bantuan hanya pada satu bagian Bantuan mandi lebih dari satu
membersihkan, dan mengeringkan badan). mandi (seperti punggung atau bagian tubuh, bantuan masuk
ekstremitas yang tidak mampu ) dan keluar dari bak mandi,
atau mandi sendiri sepenuhnya. serta tidak mandi sendiri.
Menyiapkan pakaian, membuka, dan Mengambil baju dari lemari, Tidak dapat memakai baju
mengenakannya. memakai pakaian, melepaskan sendiri atau hanya sebagian
pakaian, mengancing pakaian.
Memakan makanan yang telah disiapkan. Mengambil makanan dari piring Bantuan dalam hal mengambil
dan menyuap sendiri makanan dari piring dan
menyuap, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral
(NGT)
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, mencukur kumis).
Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong).
Dapat mengontrol pengeluaran feses BAB seluruhnya dikontrol sendiri. Inkontinensia parsial atau total,
penggunaan pispot, enema,
dan pembalut (pampers).
Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan Masuk dan keluar dari kamar kecil Menerima bantuan untuk
dan mengeringkan daerah kemaluan). sendiri dan membersihkan masuk ke kamar kecil dan
genetalia sendiri. menggunakan pispot.
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih. BAK seluruhnya dikontrol sendiri. Inkontinensia parsial atau total,
penggunaan kateter, pispot,
dan pembalut (pampers).
Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar Berpindah ke dan dari tempat tidur Bantuan dalam naik atau turun
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat. untuk duduk, bangkit dari kursi dari tempat tidur atau kursi,
sendiri. tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan
Menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut.
Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan.
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga.
Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri)
Menggunakan sarana transportasi umum untuk
bepergian.
Meniapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat).
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan
uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi).
Jumlah poin mandiri
Penilaian : Poin 13-17 = Mandiri Poin 0-12 = Ketergantungan

Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

f. SKRINING STATUS NUTRISI (diadopsi dari Mini Nutritional Assessment – Nestle Nutrition
Institute)
(oleh perawat)
Berat Badan : …………kg Tinggi badan : ………..cm Body Mass Index : …………………………..

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 10

Variabel Skor
Apakah asupan makanan dalam 3 (tiga) bulan terakhir ini Sangat berkurang 0
berkurang karena kehilangan nafsu makan atau masalah dalam Agak berkurang 1
mengunyah, menelan, atau mencerna makanan? Tidak berkurang 2
Adakah penurunan berat badan dalam 3 (tiga) bulan terakhir? >3 kg 0
Tidak tahu 1
1-3 kg 2
Tidak ada 3
Mobilitas Hanya di tempat tidur/kursi 0
Bisa bangkit dari tempat tidur/ 1
kursi tapi tidak keluar rumah
Bisa keluar rumah 2
Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 (tiga) Ya 0
bulan terakhir? Tidak 2
Adakah masalah neuropsikologik dalam 3 (tiga) bulan terakhir? Depresi / demensia berat 0
Demensia ringan 1
Tidak ada 2
Body Mass Index < 19 0
19 - < 21 1
21 - < 23 2
23 3
Skor Total

 Skor Total 12 – 14 : Status Nutrisi Normal 8 – 11 : Risiko Malnutrisi ≤ 7 :

Malnutrisi
 Bila Skor ≤ 11 Rujuk ke Ahli Gizi untuk pemeriksaan selanjutnya

Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

g. KETERANGAN – KETERANGAN TAMBAHAN

(oleh perawat)
1. Nutrisi
 Frekuensi makan : ………………x/hari Jenis makanan :
……………………………………….
 Kebiasaan sebelum makan:………………………... Makanan yang tidak disukai :
………………………...:
 Alergi terhadap makanan :………………………… Pantangan makanan :
………………………………….
 Keluhan yang berhubungan dengan
makanan : ..................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

2. Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK):
 Frekuensi & waktu : ………………………………. Kebiasaan BAK pada malam hari :
……………………
 Keluhan yang berhubungan dengan
BAK :.............................................................................................................
b. Buang Air Besar (BAB)
 Frekuensi & waktu : ……………………………… Konsistensi :
……………………………………………….

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 11

 Keluhan :.............................................. Penggunaan laksatif/pencahar : ..

………………………..
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

3. Higiene personal
 Frekuensi & waktu mandi :…………………. Pemakaian sabun
ya tidak
 Frekuensi & waktu sikat gigi :…………………. Pemakaian odol
ya tidak
 Frekuensi & waktu cuci rambut :…………………. Pemakaian shampoo
ya tidak
 Frekuensi & waktu potong kuku :…………………. Cuci tangan dengan sabun
ya tidak
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

4. Istirahat dan tidur

 Lama tidur malam : ………….. jam Lama tidur siang : …………. jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

5. Penggunaan zat yang mempengaruhi kesehatan (jenis, frekuensi, jumlah, lama pakai)
 Rokok tidak ya, keterangan :
……………………………………………………………
 Minuman beralkohol
tidak ya, keterangan :
……………………………………………………………
 Zat lain tidak ya, keterangan :
……………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

6. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

7. Support system (dukungan keluarga , masyarakat, LSM, dll)

..................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

8. Lingkungan tempat tinggal (kunjungan rumah oleh ...........................

tanggal ...............................)
 Kebersihan dan kerapihan
ruangan :............................................................................................
 Penerangan : .......................................... Sirkulasi udara
: .............................
 Kamar mandi & WC : .......................................... Pembuangan air kotor
: .............................
 Sumber air minum : .......................................... Pembuangan sampah
: .............................
 Sumber pencemaran : .......................................... Penataan halaman
:............................
 Privasi : .......................................... Risiko injury : ...........................
RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012
 12

Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

DAFTAR MASALAH

RENCANA PENATALAKSANAAN

Manajer kasus, Perawat,

RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat – Format Pengkajian Pasien Usia Lanjut v.2.2012