STATUS UJIAN

Disusun oleh :

Pembimbing :
IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien

Nama : Tn. DS
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat :-
Tanggal dan jam masuk RS : 4 September 2018
Tanggal pemeriksaan : 5 September 2018
Anamnesis
 Anamnesis
Tanggal: 5 September 2018 Pukul: 08:00

01 Keluhan Utama 02 Keluhan Tambahan

Nyeri dada sejak 1 Jam Sesak nafas

Sebelum masuk Rumah
Sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
2018
Nyeri dada
.
• Mendadak.
• Tidak dapat dilokalisir.
• Rasa seperti tertimpa
benda berat.
• Tidak membaik dalam
keadaan istirahat.
• Menetap hingga pasien
tiba di IGD RSUD Pasar Rebo
Sesak nafas
• Muncul bersamaan deng
an nyeri dada.
• Dirasakan didaerah dada
bagian atas.
• Tidak membaik dalam pe
rubahan posisi.
• Disertai keringat dingin.
• Badan terasa lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Merokok (-)
Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat Dislipidemia (-)
Riwayat TB Paru (-)
Riwayat Asma (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Paru (-)
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT

• Pasien hanya mengingat obat yang digunakan dibawah lidah IS

DN
• Metformin 2 x 1

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

• Pasien merupakan invidu yang jarang berolahraga.
• Pasien merupakan seorang perokok aktif.
• Pasien tidak meminum minuman alkohol.
STATUS MENTAL
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 100/70
Nadi : 74x/ menit , kuat angkat. Reguler
Suhu : 36.7 C
Pernapasan : 24 x /Menit

Gizi
BB : 63 kg
TB : 175 cm
IMT : 20.58
ASPEK KEJIWAAN

Tingkah Proses Piki Kecerdasan

Laku : : :
Baik Koheren Baik
PEMERIKSAAN
KULIT Warna FISIK: Putih
Pucat : Tidak pucat
Jaringan parut : tidak ada
Turgor : baik

KEPALA
Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

MATA Palpebra : tidak cekung, tidak udem

Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterik :-/-
Lain- lain :
TELINGA
Bentuk : Normotia
Pendengaran : Baik
Sekret : Tidak ada

HIDUNG dan Napas cuping hidung : tidak ada

SINUS Nyeri tekan : tidak ada
PARANASAL Sekret : tidak ada

MULUT Bau pernapasan : normal

Faring : tidak hiperemis
Tonsil : T1 – T1, Hiperemis -/-
Lidah : Berada di tengah tidak deviasi
Uvula : Berada di tengah tidak deviasi
LEHER
JVP : 5 + 2 cmH2O
Trakea : Berada di tengah
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar lymphonodi : tidak ada pembesaran KGB
Lain- lain :
PARU- PARU
Inspeksi
• Bentuk dada simetris kanan – kiri
• Tidak tampak sikatrik dan retraksi
• Ukuran dada anteroposterior : lateral = 2:1
• Pergerakan dinding dada pada keadaan statis dan dinamis simetris kanan – kiri.
Palpasi
• Tidak teraba massa dan nyeri tekan pada seluruh lapang paru
• Fremitus takti dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi
• Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
• Peranjakan Paru – Hepar (+)
Auskultasi
• Suara nafas dasar vesikuler pada dua lapang paru
• Tidak terdengar suara nafas tambahan seperti whezzing -/-, ronkhi -/- pada pemerik
saan anterior dan posterior.
JANTUNG
Inspeksi
• Insert
Iktusthe
kordis terlihat
title of 1 jari Here
your subtitle dibawah papilla mammae

Palpasi
• Iktus kordis teraba di ICS 5 Linea Midclavicularis Sinistra.

Perkusi
• Batas jantung kanan di ICS 4 Linea Parasternalis Dextra.
• Batas jantung kiri di ICS 5 Linea Midclavicularis Sinistra 2 jari ke arah l
ateral
• Batas pinggang jantung di ICS 3 Linea Parasternalis Sinistra.

Auskultasi
• Bunyi jantung 1 & 2 Normal Reguler, tidak terdengar adanya Murmur d
an Gallop.
ABDOMEN
Inspeksi
• Tampak Datar Simetris.
• Tidak tampak massa atau sikatrik.
Palpasi
• Abdomen kesan supel.
• Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh kuadran abdomen.
• Hepar dan lien tidak teraba.
• Tes Undulasi (-)
• Tes Ballotement ginjal (- | -)
Perkusi
• Timpani pada seluruh kuadran abdomen.
• Batas redup hepar 6cm.
• Shifting Dullnes ( - )
Auskultasi
• Bising usus (+) diseluruh kuadran abdomen.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 4 September 2018

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin L 12,5 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit L 37 % 40 – 52
Eritrosit 4.9 juta/µL 4,4 – 5,9
Leukosit 8.90 103/µL 3,8 – 10,6
Trombosit 297 ribu/µL 140 – 440
Gula Darah Sewaktu 215 mg/dL <200
 RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan nyeri dada seperti tertimpa
beban berat sejak 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan mendadak dan menetap hingga pasi
en tiba di IGD. Nyeri tidak dapat ditunjuk dengan satu jari, dan tidak menjalar ke leher,
punggung dan lengan kiri. Nyeri dirasakan ketika pasien sedang tertidur pada malam
hari dan tidak diperberat dengan pergerakan tubuh, penarikan nafas, batuk, posisi dan
keadaan lainnya. Nyeri juga tidak diperingan dengan istirahat. Keluhan lain yang diras
akan berupa sesak nafas dan berkeringat dingin yang dirasakan bersamaan dengan
nyeri dada muncul. Pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas normal.
 PERMASALAHAN
• Unstable Angina Pectoris
Anamnesis: -Nyeri dada sebelah kiri seperti tertimpa beban berat, tidak menjalar.
-Nyeri dada belangsung >20 menit
-Nyeri dada dirasakan mendadak dan tidak membaik dengan istirahat.
Pemeriksaan Fisik : Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Penunjang : Dalam Batas Normal
Diagnosa : Acute Unstable Angina Pectoris
Diagnosa Banding : NSTEMI, STEMI, Acute Decompensated
Heart Failure (ADHF), Pericarditis.

Rencana Pemeriksaan : Pemeriksaan Urin Lengkap, EKG, Rontgen

Thorax, Biomarker Jantung, Echocardiography,
Treadmill Stress Test, Angiographi.
• Diabetes Melitus Tipe II
Anamnesis : Riwayat DM sejak tahun 2015, terkontrol
minum obat
Pemeriksaan Fisik : Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Penunjang : Gula darah sewaktu 215 mg/dL
Diagnosis : Diabetes Melitus Tipe II
Diagnosis Banding : Diabetes Melitus Tipe LADA.
Rencana Pemeriksaan : GDP, GDS, Toleransi Glukosa, HbA1C.
DIAGNOSIS KERJA
Acute Unstable Angina Pectoris dengan DM Tipe II

DIFERENSIAL DIAGNOSIS
NSTEMI
STEMI
Acute Decompensated Heart Failure
Pericarditis
RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Urin Lengkap
Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu
Pemeriksaan Rontgen Thorax
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan biomarker jantung
Pemeriksaan Echocardiography
Treadmill Stress Testing
Pemeriksaan Angiographi
PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologis : -Tirah baring,
- O2 2-4L/menit nasal kanul.
Farmakologis : Nitrat (Sublingual) 2.5mg – 15mg. (Max 3x)
- Aspirin 160mg – 320mg
- Clopidogrel 300mg
- Fondaparinuks 2.5mg subkutan
- Simvastatin 20 mg
- Betablocker 2.5mg
- Metformin 500mg
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Terima Kasih