?

Suryanto, dr, Sp.PK

Bagian Patologi Klinik
Fakultas kedokteran UMY
Hemostasis

 mempertahankan darah tetap dalam keadaan

cair di dlm pembuluh darah
 mencegah hilangnya darah berlebihan akibat
luka dengan pembentukan sumbat hemostatik
 menstabilkan kembali aliran darah selama
proses penyembuhan luka
Haemostasis
Faktor yang berperan dlm
mekanisme hemostasis

•A. Pembuluh darah

•B. Trombosit
•C. Faktor koagulasi
•D. Sistim fibrinolisis
•E. Inhibitor
 Faktor
koagulasi
Pembuluh darah

Fibrinolisis

lekosit .. ..

eritrosit
.. ..

Inhibitor
trombosit
..
 SISTEM HEMOSTASIS

KESEIMBANGAN

koagulasi fibrinolisis
 SISTEM HEMOSTASIS

TIDAK SEIMBANG

fibrinolisis

Trombosis
 SISTEM HEMOSTASIS

TIDAK SEIMBANG
Koagulasi

Fibrinolisis >>

Perdarahan
Skema mekanisme proses hemostasis
 Hemostasis PRIMER

 Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah

(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang h
ampir mati atau rusak)
 Melibatkan vaskuler intima dan trombosit
 Cepat, “short-lived response”

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit

(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel
 Hemostasis SEKUNDER

 Dipacu oleh luka besar pada pembuluh

darah dan jaringan lain
 Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi
 Lambat, “long-term response”

• Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin

• Stabilisasi sumbat hemostasis primer
 Hemostasis TERSIER

• Merupakan sistem kontrol agar tidak

terjadi sumbat trombosit dan proses
koagulasi lanjut
• Penghancuran fibrin
• Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS
 luka

Sel endotel
Melepaskan Kolagen
endothelin terpapar

VASOKONSTRIKSI

Adesi
trombosit

Tr teraktivasi

Perubahan
btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik
HEMOSTASIS PRIMER
 Faktor jaringan / tissue factor
dilepaskan dr. perlukaan

Aktivasi sistim koagulasi

dg tujuan akhir: aktivasi trombin

Induksi tr
& reaksi
pelepasan Fibrin polimerisasi
fibrinogen fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Polimerisasi fibrin & agregat tr

membtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan:
t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS
A. Pembuluh darah Fibroblas (serabut otot)

Sel otot halus

Membran
basalis
Sel endotel
Eritrosit
lumen
Trombosit

Kolagen
 B. Trombosit

 Trombosit adalah sel darah tak berinti

yang diproduksi dari sitoplasma
megakariosit
 diameter 2-3 μm
 sel yang aktif sec metabolik, berinteraksi
dg.lingk.
 inisiasi hemostasis
ANATOMI & SEKRESI TROMBOSIT
 Trombosit berperan penting dlm mekanisme normal hemost
asis
 Sirkulasi : berbentuk diskus dg membran yang halus
 Membran: mengekskpresi reseptor glikoprotein (Gp):
- reseptor GpIb: adesi trombosit
- reseptor GpIIb/IIIa : agregasi tr
 Trombosit mengandung 2 granula spesifik :
1. Granula alfa ( - granules):
- fibrinogen (merup mediator agregasi trombosit dg
perantara reseptor GpIIb/IIIa)
- fibronectin
- faktor V dan VIII
- Platetet factor 4 (PF4)
- Platelet-derived growth factor (PDGF)
- Transforming growth factor  (TGF- )

2. Granula delta (dense-bodies) -  granules:

- adenine nucleotides (ADP & ATP)
- kalsium (Ca)
- histamin
- serotonin
- epinefrin
 Aktivasi trombosit

1. Adesi trombosit
• merupakan perlekatan antara trombosit dg kolag
en yg terpapar
• dimediasi oleh von Willebrand factor (VWF) seba
gai jembatan antara reseptor GpIb dg kolagen yg
terpapar
• Perubahan bentuk trombosit (pseudopodia)

• Reaksi pelepasan (release reaction)

• Sekresi isi granula trombosit segera setelah ades
i
• Sekresi: ADP (agregasi tr), sintesis thromboxan
A2 (TXA2), Ca (koagulasi)
 Aktivasi trombosit

3. Agregasi trombosit

• Tjd setelah adesi & sekresi

• ADP & TXA2 merup agonis (agregator)
• Trombosit saling beragregasi, & mensekresi ADP
& sintesis TXA2 dst
• Tjd amplifikasi agregasi tr
• Hasil dr aktivasi tr : ekpresi kompleks fosfolipid d
i permukaan Ca binding site & koagulasi intri
nsik
 luka

Kolagen
terpapar

Adesi
trombosit

Tr teraktivasi

Perubahan
btk

Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik
(di dlm subendotelium)
/ sumbat trombosit

HEMOSTASIS PRIMER
 SISTEM KOAGULASI

Proses koagulasi:
Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:
1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag
2. Fosfolipid
3. Ca ++

jendalan fibrin sebagai produk akhir

Mekanisme koagulasi
 teori cascade / waterfall berturutan
 konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif
(enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi
berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik
 FAKTOR KOAGULASI

Faktor Nama Sinonim

I Fibrinogen -

II Prothrombin -

III Tromboplasti jaringan Tissue factor

IV Ca 2+ -

V Proaccelerin Faktor labil

VII Proconvertin Faktor stabil

VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hem Glob (AHG)

 FAKTOR KOAGULASI

Faktor Nama Sinonim

IX Plasma Tromboplastin Componen ( Chrimas factor

PTC)
X Stuart Factor Prower Factor

XI Plasma tromboplastin Antecedent Anti hemophilic factor

(PTA) C
XII Hageman Factor Contact Factor

XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase

- Fletcher Factor Pre Kallikrein

- Fitzgerald Factor High Molecular Weight

Kininogen (HMWK)
 PROSES KOAGULASI

1. Instrinsik
3. Jalur bersama
3 jalur
2. Ekstrinsik Formasi fibrin

fibrinolisis

Sejarah perkembangan
Sejarah perkembangan
• Morawitz (1905)
• Proses koagulasi diawali setelah plasma terpapar oleh trombo
plastin jaringan (yg sekarang dikenal sbg faktor jaringan/Tissue
factor)
• Hanya 2 protein plasma yg terlibat: protrombin dan fibrinogen
formasi jendalan
• Melibatkan kalsium

• Dimulainya proses koagulasi membutuhkan substansi yg

tidak terdapat di dalam darah: muncul ide penyebutan
istilah jalur ekstrinsik
• Tidak sampai th 1950, faktor tsb disebut Jalur EKSTRINSIK
• Akhir 1940, tjd perubahan pemikiran ttg ‘bagaimana koagulasi d
iawali’
• Bukti: darah tdk menjendal saat diletakkan dl tabung silikon, ttp
menjendal saat menyentuh gelas

Conley dkk (th 1940 an)

• Tdp faktor yg berpengaruh dlm drh itu sendiri INTRINSIK
• Ekstrinsik Intrinsik
• Perubahan permukaan dimana darah mengalami kontak dg
tabung menyebabkan darah menjendal
• Pengenalan permukaan hemostatik dimediasi oleh interaksi
kompleks 4 protein (XI & XII, high-molecular-weight (HMW)
kininogen dan prekallikrein)

Sistim KONTAK
Penemuan:
• Darah dpt menjendal in vitro dg tidak adanya faktor jaringan
tidak diperlukan faktor jaringan dlm proses clotting
(penjendalan) in vivo

• Jalur intrinsik merupakan jalur fisiologik MAYOR

• Penjendalan plasma in vitro dg penambahan faktor jaringan
(diukur sbg PT) menunjukkan hasil normal pd pasien hemofilia,
sedangkan penjendalan yg dipacu oleh aktivasi permukaan
(diukur dg APTT) memanjang

• Jalur INTRINSIK : >>

• 2 konsep independen (Davie & McFarlane, 1964)
ditekankan pd urutan alamiah aktivasi protein plasma
• WATERFALL & CASCADE tu. menyajikan diagram jalur intrinsik
Kaskade koagulasi
(1964)

Air terjun

Urutan pemecahan
proteolitik
 VIIa dpt mengaktifkan IX
(Osterud & Rapaport,1977)
& IXa dpt mengaktifkan VII
(Seligsohn et al., 1979)

Kombinasi 2 jalur

Penambahan jalur
CROSSOVER
dlm diagram
 Tahap proses
koagulasi

Anak tangga
PT koagulasi

APTT

‘coagulation
cascade’

TT ‘waterfall’

Sistim fibrinolisis
Sistim fibrinolisis
 KONSEP BARU KASKADE KOAGULASI

Model 1 Model 2

A B
Handin et al., 2003
 PEMERIKSAAN
DIATESA HEMORRHAGIKA
(faal hemostasis)

Skrining :

CT TT

BT PPT
APTT
Capillary fragility

Torniquet
test
 PEM. LABORATORIUM
• Masa perdarahan / Bleeding time (BT)
• Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit
• Masa jendal / Clotting time (CT)
• Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara kese
luruhan
• Jumlah trombosit: kuantitas trombosit
• Plasma Prothrombin Time (PPT) / PT
• Mendeteksi kualitas & kuantitas faktor ekstrinsik
• Activated Partial Thromboplastin Time (APTT
)
• Mendeteksi kulaitas & kuantitas faktor intrinsik
• Thrombin Time (TT)
• mendeteksi fibrinogen dan pemecahannya
 Masa Protrombin (MP)/
Plasma Prothrombine Time (PPT)

Definisi :
 Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kemampuan
faktor koagulasi ekstrinsik dan bersama yang ada di dalam
plasma untuk membentuk koagulasi fibrin.

Tujuan :
1. Menentukan defisiensi faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan
bersama
2. Memonitor terapi antikoagulan oral
Prinsip pemeriksaan PPT/PT

Ion Ca++ dalam darah diikat oleh antikoagulan untuk mengh

ambat pembekuan. Plasma yang mengandung semua fa
ktor koagulasi ekstrinsik kecuali Ca++ ditambah dengan tr
omboplastin akan membentuk jendalan.
Proses pembentukan jendalan dideteksi secara foto optical
(clot detection) oleh fotodetektor.
Waktu yang di perlukan untuk pembentukan jendalan dinya
takan sebagai plasma prothrombine time (PPT)
In
In vivo
vivo PPT In vitro
1

+ antikoagulan
(Na sitrat)

darah mengikat Ca

Mengandung semua
faktor koagulasi kec. Ca

2 +
Ditambah faktor jaringan, Ca

Terjadi jendalan

Dideteksi sbg PPT

Masa Tromboplastin Parsial Teraktivasi (MTPT)/
Activated Partial Thromboplastine Time (APTT)

Definisi:
 Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kemampuan
faktor koagulasi jalur intrinsik dan bersama yang ada
dalam plasma untuk membentuk koagulasi fibrin

Tujuan :
1. Menentukan defisiensi faktor koagulasi jalur intrinsik
dan bersama
2. Memonitor terapi heparin
Prinsip pemeriksaan :

• Ion Ca++ dalam darah diikat oleh antikoagulan untuk me

nghambat pembekuan. Plasma yang mengandung semu
a faktor koagulasi intrinsik kecuali Ca++ dan trombosit, d
itambah dengan Ca++ dan fosfolipid akan membentuk j
endalan

• Proses pembentukan jendalan dideteksi secara foto opti

cal (clot detection) oleh fotodetektor. Waktu yang di perlu
kan untuk pembentukan jendalan dinyatakan sebagai act
ivated partial tromboplastin time (APTT)
APPT In
In vivo
vivo In vitro

+ antikoagulan
(Na sitrat)

darah mengikat Ca

Mengandung semua
faktor koagulasi kec. Ca
2 + & trombosit

Ditambah Ca, fosfolipid,

aktivator

Terjadi jendalan

Dideteksi sbg PPT

 Interpretasi PT dan APTT
• Nilai Normal PPT (leaflet):
– 12 - 17 detik
– 12 – 15 detik

• Nilai Normal APTT (leaflet):

– 35 - 45,5 detik
– 25 - 35,5 detik
– 23,5 - 32,5 detik

• Nilai normal bervariasi tergantung metode pemeriksaan

(clot detection) dan reagen
• Dianjurkan menentukan nilai normal sendiri
 Aplikasi Klinis PT

1. Defisiensi Faktor Koagulasi Ekstrinsik

2. Inhibitor Faktor Koagulasi Ekstrinsik
3. Defisiensi Vitamin K
4. Penyakit Hati
5. DIC
6. Pemberian Antikoagulan
 Aplikasi APTT

1. Hemofili
2. Inhibitor Faktor Koagulasi Ekstrinsik
3. Defisiensi Vitamin K
4. Penyakit Hati
5. DIC
6. Pemberian Antikoagulan
 JALUR
SISTIM FIBRINOLITIK

• Plasminogen diaktifkan
menjadi plasmin oleh
tissue Plasminogen
Activator (t-PA) &
Urokinase (tcuPA)
• Plasmin memecah
fibrinogen & plasmin
• Hasil pemecahan
fibrinogen :
FIBRINOGEN
DEGRADATION
PRODUCT (FDP)
• Hasil pemecahan fibrin:
FIBRIN DEGRADATION
PRODUCT (FDP),
Ddimer
 INHIBITOR

 Setiap kaskade koagulasi teraktivasi ha

rus dilokalisir ditempat luka, mencegah per
luasan penjendalan

 Pencegahan spy proses fibrinolisis tdk berl

anjut terus

 Faktor penghambat disebut INHIBITOR

INHIBITOR
 Abnormalitas pembuluh darah

Gejala dan tanda:

• mudah memar
• purpura
• ekhimosis
• perdarahan spontan (permukaan mukosa)

• Bleeding time (BT),

• Prothrombin time (PT)
N
• Activated partial thromboplastin time (APTT)
• Jumlah trombosit
 Abnormalitas pembuluh darah

Inherited / diturunkan

 Hereditary haemorrhagic telengiectasia

• autosomal dominan
• multiple dilated microvasculer swelling
• oropharynx, gastrointestinal
• perdarahan spontan atau sesudah trauma minor
• terapi lokal (nasal packing) bisa mengontrol perdrhn
• sering disertai anemia defisiensi besi kronik

 Ehlers-Danlos syndrome, Marfan’s Syndrome,

and penyakit jar. ikat lain (jarang)
Abnormalitas pembuluh darah
 Abnormalitas pembuluh darah

Acquired/didapat

• Defisiensi vitamin C
• Terapi steroid
• Ketuaan (senile purura)
• Deposit kompleks imun (Purpura fulminan pada
septicaemia)
• Purpura Henoch-Schonlein adalah vaskulitis
alergik sesudah tjd infeksi akut biasanya pada anak2
dan berkaitan dg artropati, hematuria dan gejala
gastrointestinal
Abnormalitas trombosit
• Kuantitas
– trombositopenia
• Imun: auto dan allo
• Non imun
– Essential Thrombocytemia
– Thrombocytosis
• Kualitas
– Didapat
• Defisiensi vitamin C
• Obat NSAID
– Diturunkan
• Penyakit von Willebrand
• Bernard-Soulier syndrome
• Glanzmann Thrombastenia
 Abnormalitas trombosit

• Kuantitas
– trombositopenia: kongenital & didapat
– trombositosis
• Kualitas
– Didapat
– Diturunkan
 Abnormalitas trombosit

Gejala

• Perdarahan berlebihan yang disebabkan ok. trombositopenia atau

defek fungsi trombosit mukosa (epistaksis, perdarahan tgi
atau menorrhagia)
Atau menyerang kulit: purpura, petekhiae an ekhimosis

Gejala biasanya muncul: jumlah trombosit < 100.000/mmk

(10x109/l)
Ttp mungkin lbh tinggi apabila tjd penurunan fungsi tr
DEFEK KUANTITAS TROMB
OSIT
 Kelainan kuantitas trombosit

Trombositopenia Trombosis
• arterial
didapat kongenital
• vena

ITP

autoimmune alloimmune lain

• akut • obat
• kronik • DIC
• TTP & HUS
 Trombositopenia
( <140.000/mmk)

Kongenital
• Jarang
• Bisa disebabkan ok. anemia aplastik kongenital,
• Trombositopenia dengan absent radii (TAR) syndrome
atau Wiskot-Aldrich syndrome (trombositopenia dg.
eksema dan hipogammaglobulinemia)
• Ok. Infeksi kongenital (rubella, CMV)
 Trombositopenia

Didapat

Sebab:

• penurunan produksi tr,

• destruksi trombosit dipercepat
• pemakaian meningkat
Immune thrombocytopenia
(ITP)

Autoimun Alloimun Sebab lain

• Tr. dilapisi oleh autoantibodi (Ig) dan dibersihkan

oleh makrofag SRE

• Life span kurang dari 10-14 hari sp beberapa jam

Autoimmune thrombocytopenia

Akut

• biasa tjd pada anak2 (2-7 th)

• sering tjd setelah infeksi virus
• purpura atau epistaksis
• khas sembuh spontan
• 20 % berkembang mjd ITP kronik
 Autoimmune thrombocytopenia

Kronik
• dewasa
• membaik dengan terapi and bersifat kronik
• wanita : laki : 1:4
• autoantibodi ada di permukaan tr.
• mungkin juga didapatkan autoantibodi dlm
serum
 Autoimmune thrombocytopenia

Pemeriksaan lab

• Hb, Jumlah lekosit normal

• Jumlah trombosit rendah : < 20.000/mmk
• Ss. tl normal atau peningkatan jumlah megakariosit

• ITP juga tjd berkaitan dengan keganasan

(CLL, NHL, MDS), infeksi (EBV, HIV, malaria)
dan peny jar. ikat (SLE)
 Alloimmune thrombocytopenia

 transplasental (antibodi ibu dpt menyebabkan

trombositopenia neonatal)
 ibu yg tersensitisasi (transfusi darah, kehamilan
sebelumnya) oleh antigen tr. memungkinkan
terbentuk antibodi yg. masuk plasenta dan melapisi
trombosit fetal & neonatal SRE
 individu dg. alloab. tr tsb. berkembang mjd.
trombositopenia setelah transfusi darah
(post tranfusion purpura)
 Sebab lain trombositopenia
Sebab lain trombositopenia

Obat

• tjd. inhibisi produksi ss tl atau krn mekanisme imun

• sebagain besar mekanisme imun (eg. quinin, heparin):
obat membentuk antigen dg.protein plasma
antibodi kompleks antigen-antibodi
diabsorbsi di permukaan trombosit
DEFEK KUALITAS TROMBO
SIT
 Defek fungsi trombosit
 Ditandai :
• Masa perdarahan memanjang (BT >>)
• Jumlah trombosit normal (AT N)
• Agregasi trombosit abnormal

 Diturunkan:
• jarang
• penyakit von Willebrand (VWD)
 Didapat:
• aspirin
• non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)
 Penyakit Von Willebrand

• Defek kuantitas atau kualitas faktor

von Willebrand (FVW)
• Autosomal dominant
• Mutasi gena vWF
 Faktor Von Willebrand

• vWF merupakan protein multimer besar yang

diproduksi oleh sel endotelial
• Disintesis oleh:
– sel endotel
– megakariosit & disimpan dlm trombosit
• Fungsi:
– vWF : karier F VIII dlm plasma
– mediator adhesi trombosit ke subendotelium dg
diperantarai reseptor Gp Ib
Faktor von Willebrand (VWF)
 Penyakit Von Willebrand

Gambaran klinik

• Bervariasi, perdarahan superfisial

• Perdarahan
– Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia
– Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest
– Perdarahan sesudah trauma sering terjadi
• Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot
 Penyakit Von Willebrand

Pemeriksaan laboratorium

Skrining

• CT normal
• BT memanjang
• Jumlah trombosit normal
• APTT normal
• PT normal
• TT normal
 Penyakit Von Willebrand

Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis

• Antigen vWF : rendah

• Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3
• Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah
• Test Agregasi Trombosit (TAT)
dengan ristocetin : menurun

• Analisis multimer vWF: menentukan tipe

 Perbedaan antara
Peny von Willebrand dan Hemofilia
Pemeriksaan Peny VW Hemofilia
CT Normal >>>
BT >>> Normal
Jumlah trombosit Normal Normal
PT Normal Normal
APTT Normal >>>
Antigen VWF  normal
Aktivitas F VIII (F. VIII) % Normal 
( tu. tipe 3)
F. VIII C normal 
F. VIII R (F. VIII R Ag)  normal
Aktivitas kofaktor Ristocetin  normal

RIPA  normal
Bernard-Soulier Syndrome

• Defisiensi reseptor GP Ib
• Jumlah trombosit : normal
• BT : memanjang
• Adesi trombosit menurun

TAT : menurun dg ristocetin

a/ dg ADP dosis rendah
Glanzmann thrombasthenia

• Defisiensi reseptor GP Iia/IIIb

• Jumlah trombosit : normal
• BT : memanjang
• Agregasi trombosit menurun

TAT : menurun, dg ADP dosis

sedang & tinggi
Kelainan koagulasi

Herediter:
• Hemofilia A & B

Didapat:
• DIC
• Penyakit hati
• Defisiensi vitamin K
• Lain-lain
 HEMOFILIA

 Definisi: penyakit perdarahan yang diturunkan,

disebabkan karena defisiensi faktor
koagulasi intrinsik

 Diturunkan secara resesif - sex linked

Mis. Hemofilia A  defisiensi F VIII (Classical)
Hemofilia B  defisiensi F IX
Hemofilia C  defisiensi F XI
 Karier 

Karier 

 
 Penderita laki-2 memp. ibu dengan defek/mutasi geneti
k atau delesi gena F VIII/F IX pada khromosom X

 Gena F VIII tdp pd ujung lengan panjang kromosom X

 Fungsi F VIII: sbg kofaktor pd proses koag yang mem

percepat terjadinya konversi F X  F Xa
(F VIII bersama F IXa, fosfolipid, Ca ++)

Kompleks Tenase
 MANIFESTASI KLINIK
• Perdarahan spontan berat :perdarahan pada
sendi (haemarthrosis) dan otot
• Perdarahan sedang
• Onset terjadi pada awal masa anak2 (post sir
kumsisi)
• Meningkatkan resiko perdarahan post-operat
if atau post-trauma
• Persendian lemah ok perdarahan berulang
 Mekanisme terjadinya perdarahan
pada hemofilia:
Pemb darah terluka

Formasi sumbat hemostasis dr tr yg agregasi

Proses koag ttp aktivasi FX Xa oleh kompleks

”tenase”(Ca++, FVIII, F IXa, Fosfolipid ) menurun

Formasi fibrin abnormal

sumbat hemostasis lemah dan tidak stabil

Delayed bleeding (bbrp jam/hari ssd trauma)

 Pemeriksaan laboratorium

• Skrining • CT, BT, AT, PT, APTT

• Diagnosis • APTT substitusi

• Konfirmasi • Faktor VIII atau IX

• Berat ringan penyakit • Faktor VIII atau IX
• Pengobatan • Faktor VIII atau IX
• Skrining inhibitor • Mixing studies
– tanpa inkubasi
– dengan inkubasi
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMOFILIA A & B

Hem. A Hem. B

• CT memanjang
• BT normal
• CT memanjang
• APTT memanjang
• BT normal
• PT normal
• APTT memanjang
• F VIII rendah (N: 50-200%):
• PT normal
– < 1% : berat
– 1-5% : sedang • F. IX rendah (N:50-150%):
– 6-50% : ringan – < 1% : berat
– 1-5% : sedang
– 6-50% : ringan

Khusus untuk hemofilia A:

Karakteristik def FVIII ditegakkan dg pengukuran secara imunologik:
- Kdr Ag FVIII C (bag yg memp aktifitas koag) 
- Kdr Ag FVIII R (bag non-koag mol F VIII)  N
 membedakan hemofilia A dg peny. Von Willebrand
Hemofilia B :
• Defisiensi F IX :
– manifestasi klinik spt hemofilia A,
– frekuensi > jarang, biasanya > ringan

Hemofilia C:
• Defisiensi F XI jarang didapatkan
 Penyakit Hati

Koagulopati kompleks  abnormalitas hemostasis

menyeluruh  kecenderungan perdrhan
• Penyakit hati derajat berat (sirosis / hepatoma)
- pe sintesis fakt koag vit K dependent (pertama),
kemudian F V (PPT > peka o.k waktu 1/2 F VII
pendek.
- Dysfibrinogenemia  abnorm kualitatif
(pem TT > peka)

 Aktifitas fibrinolisis me o.k klirens aktivator plasminogen

oleh hati me 
 PENYAKIT HATI

• Hampir semua faktor koagulasi disintesis di hati

• Penelitian:
Kerusakan sel parenkhim hati mengakibatkan
semua faktor koagulasi menurun kecuali
F. VIII dan VWF
• Penurunan sintesis faktor koagulasi yang tergantung
vitamin K (II, VII, IX, X, protein C dan protein S) diseba
bkan ok. penurunan absorbsi vitamin K
 PENYAKIT HATI

• Peny hati kronik:

– >> tjd disfibrinogenemia
– cenderung terjadi DIC

• Pem F. V, VII, VIII Bisa utk membedakan:

• Peny hati : F.VIII normal a/ naik, F.V turun, F.VII turun

• Def vit K : F.VIII normal, F.V normal, F.VII turun
• DIC : semua turun
Rangkuman kemungkinan perubahan hemostasis
pada penyakit hati kronik
Sistim koagulasi Sistim fibrinolisis
PT  FDP 
APTT  D-Dimer 
TT 
F. II, VII, IX, X 
F. V 
F. VIII N/
vWF N/
Fibrinogen 

Trombosit
Jumlah  atau normal
BT  atau normal
Adesi  atau normal
Agregasi  atau normal
 Defisiensi vitamin K

• Vitamin K dibutuhkan untuk mengaktivasi fak

tor II, VII, IX, X, protein C dan protein S
• Aktivasi melalui gamma-karboksilasi:
 DEFISIENSI VITAMIN K

 Vit K berperan pd tahap final sintesis f.koa

g yg tergantung vit K melalui proses karbo
ksilasi  pd residu as. glutamat dr ke 4 fakt
or tsb shg menjadi bentuk “aktif”  mamp
u mengikat Ca++

 Def vit K  proses karboksilasi  (-)  ke

4 faktor yg tgt vit K menjadi “inaktif” shg t
idak mampu mengikat Ca++  Pembentuk
an kompleks dg phospholipid (-)
Biosintesis faktor koagulasi (II, VII, IX, X) yg tergantung vit K
 Defisiensi vitamin K

• Vitamin K : larut dlm lemak, berasal dari sayuran,

flora intestinal
• Sebab:
- diet buruk,
- antibiotik yg mengurangi flora usus
- penyakit traktus biliaris
- malabsorbsi intestinal
 Haemorrhagic disease of the newborn
(HDN)

• Perdarahan pd bayi baru lahir disebabkan

krn kadar vitamin K rendah (intake rendah)
• Sebab:
– >> tjd pada bayi yang mendapat ASI
– obat
• Prognosis buruk: perdrhn intrakranial
• Kd meninggalkan sekuelae
• Perlu diberikan injeksi vitamin K (1 mg) ke
semua bayi baru lahir
 Haemorrhagic disease of the newborn
(HDN)

• Perdarahan berkurang atau berhenti

setelah diberi vitamin K
(Terkoreksinya pemanjangan PT & APTT
ses diberi suntikan vit K)

def vit K bukan karena peny hepatoseluler,

tp disebabkan karena intake yang kurang
 Def. Vit K / HDN

Pemeriksaan Laboratorium
• PPT, APTT memanjang sp 3-4 x
• CT memanjang
• BT normal
• Jumlah trombosit normal
• Ditemukan prekursor protein koagulasi (vit-K dependent
yg tdk a/ sebagian terkarboksilasi

Suatu protein yg timbul akibat tidak adanya

a/ kurangnya vitamin K

Disebut: Proteins induced by vitamin K absence

(PIVKA II) dlm plasma
Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC)

Definisi:
Suatu penyakit koagulasi yg didapat, dimana terjadi
formasi mikrotrombus, konsumsi faktor koagulasi,
aktivasi fibrinolisis dan kecenderungan perdarahan
secara simultan a/ berurutan

Proses patologis sistemik yang ditandai dengan

aktivasi menyeluruh proses koagulasi
dan/atau sistim fibrinolisis in vivo
 Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC)

• Disebabkan karena adanya prokoagulan di dalam darah dan

berperan (overcome) aktif sbg antikogulan
• menyebabkan disfungsi multi organ dan perdarahan
• gejala klinis yang jelas: pembentukan trombosis mikrovaskuler
yang menyeluruh
• Prinsip mekanisme : terlepasnya faktor jaringan /
tissue factor (TF)
• Lepasnya faktor jaringan tsb dpt disebabkan karena:
• kerusakan jaringan
• kerusakan endotel
• kerusakan sel
• mengakibatkan generasi trombin tak terkontrol
• cenderung tjd formasi trombus di mikrosirkulasi
 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

• Akut: aktivasi koagulasi masif, tdk memberi kesempatan

mengadakan kompensasi peningkatan produksi
koagulan maupun antikoagulan

• Kronik: aktivasi menurun a/ intermiten dikompensasi

oleh peningkatan produksi

• Ketidakseimbangan antara prokoagulan dan inhibitor

 Penyebab
• DIC : merupakan komplikasi suatu penyakit yang mendasari
• Beberapa penyakit yang mendasari:
 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Gambaran klinik
• Terjadi perdarahan dan trombosis
• Terdapat kerusakan jaringan disebabkan ok. trombo
sis, cenderung nekrosis dan aktivasi koagulasi dan fi
brinolisis lanjut
• Purpura, ekhimosis, perdarahan gastrointestinal, per
darahan intravena dan sesudah venapuncture
sebab: kadar faktor koagulasi dan trombosit rendah o
k peningkatan konsumsi
• Fungsi ginjal menurun disebabkan ok trombosis mik
rovaskuler
• Acute respiratory distress syndrome
• Nekrosis adrenal, shock dan tromboembolisme
Skema gambaran klinik DIC
Patofisiologi DIC
Pemeriksaan laboratorium
DIC AKUT

• Jumlah trombosit : menurun

• PT : memanjang
• APTT : memanjang
• Kadar fibrinogen : rendah
• FDP (Fibrin degradation products) : tinggi
• D-Dimer : tinggi
• Morfologi darah tepi: fragmentasi eritrosit
 Pemeriksaan laboratorium
DIC KRONIK

• Bervariasi
• Jumlah trombosit: normal/rendah
• PT : normal
• APTT : normal
• Kadar fibrinogen : normal
• FDP (Fibrin degradation products) : meningkat
• D-Dimer : meningkat