KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN

PADA PASIEN SAFETY

Kelompok 3

Nazri 17031003
Dendi Suryandi 17031017
Trisna Velinda 17031020
Hulia Rahmatul Husna 17031025
Putri Alawiyah 17031026
Ronaldo Liano 17031035
Pengertian Patient safety
• Patient safety didefinisikan sebagai upaya menghindari,
mencegah dan memperbaiki hasil yang merugikan pasien atau
cidera akibat dari proses perawatan kesehatan.

• Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu

sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi asesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko (Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006).
Definisi Kejadian Tidak Diharapkan
(Adverse Event)
• Suatu peristiwa yang menyebabkan, atau memiliki
potensi yang dapat menyebabkan, atau menyebabkan
hal yang terduga atau tidak diinginkan sehingga
membahayakan keselamatan pengguna alat kesehatan
(termasuk pasien) atau orang lain.

• Kejadian tak terduga atau tidak diinginkan sebagai

akibat negatif dari manajemen di bidang kesehatan,
tidak terkait dengan perkembangan alamiah penyakit
atau komplikasi penyakit yang mungkin terjadi
Penyebab Terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan

• Masalah komunikasi
• Masalah SDM
• Hal-hal yang berhubungan dengan pasien
• Transfer pengetahuan di rumah sakit
• Pola SDM / alurkerja
• Kegagalan-kegagalan teknis
• Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat
Klasifikasi Kejadian Tidak Diharapkan.
Insiden Adverse Event diklasifikasikan sebagai berikut :
• Mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
disebut Kejadian Sentinel.
• Belum sampai terpapar kepasien disebut Kejadian
Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC.
• Sudah terpapar kepasien, tetapi tidak timbul cedera
disebut. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat
KTC
• Berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. disebut Kondisi Potensial Cedera,
selanjutnya disingkat KPC.
Contoh Kejadian Tidak Diharapkan
Pada Pasien Safety
• ruangan ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah personil
selalu kurang (understaffed), penempatan defibrilator
di IGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak,
walaupun belum diperlukan.
• Unit transfuse darah sudah terpasang pada pasien yang
salah tetapi kesalahan tersebut segera diketahui
sebelum transfuse dimulai sehingga tidak terjadi hal
yang tidak diinginkan.
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak
timbul gejala inkompatibiltas.
Lanjutan...
• transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal
karena reaksi hemolysis.
• Amputasi pada kaki yang salah.
• Setting hisap pada alat WSD terlalu tinggi, sehingga
membuat pasien kesakitan.
• Pemasangan humidifier pada tabung oksigen botol
menggunakan kunci inggris yang mengandung oli bias
mengakibatkan percikan api dan bias terjadi ledakan.
• Mesin anestasi tidak akurat pada pengukuran dosis
bahan anestasi bias menyebabkan pasien terkena
dampak gas anestasi (akibat kelebihan/kekurangan)
Sekian...
Terima Kasih