Iman Supandiman

DIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGI MEDIK,

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM,
FK UNPAD/RS DR. HASAN SADIKIN
 DEFINISI NYERI
▪ Pengalaman emosional dan sensori
yang tidak menyenangkan
- Berhubungan dengan kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial
- Atau dirasakan seolah-olah ada
kerusakan jaringan yang sebenarnya
tidak ada

International Association for the Study of Pain (1986)

 Kehilangan Kehilangan Kehilangan pekerjaan
rasa percaya diri kemandirian

Kehilangan kesehatan Kehilangan momen spesial

Kehilangan Merasa tidak disayangi

kehidupan sosial
Kehilangan Merasa menjadi
cita-cita beban
NYERI
Kehilangan
waktu pribadi
Kehilangan kontak
Ketidakmampuan
mencapai target Kesepian

Kehilangan Ketidakmampuan menjaga

motivasi hubungan

Merasa Kehilangan Merasa

terisolasi hubungan pribadi diasingkan
NYERI KANKER

◆ Merupakan salah satu gejala yang paling sering

ditemukan pada pasien kanker

◆ Prevalensi: 52-77%
▪ 80% di antara pasien kanker stadium lanjut
▪ 85% penderita dengan keterlibatan tulang mengalami
nyeri
▪ Metastase tanpa metastase (59% vs 36%)

Yun YH Annals of Oncology 2005;16:966-71.

Van den Beuken, Annals of Oncology 2007;18:1437-49
Delaney A, BJA 2008;101:87-94
NYERI KANKER : FREKUENSI

Breivik H, Annals of Oncology 2009;20:1420-33.

SINDROMA NYERI KANKER

Akut

Kronik
NYERI KRONIK VS AKUT

7
SINDROMA NYERI KANKER AKUT

• Iatrogenic (berhubungan dengan diagnostik

atau terapi)  paling banyak

• Berhubungan dengan kankernya

• Berhubungan dengan terapi antineoplastik

Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com

SINDROMA NYERI AKUT IATROGENIK

•Sakit kepala post punctie lumbar dan yang

berhubungan dengan punctie lumbar
Intervensi •Pengambilan darah arteri atau vena

diagnostik •Endoskopi dan biopsi

•Biopsi endometrial, biopsi prostat transrektal,
biopsi perkutan, biopsi sumsum tulang
• Insersi chest tube/pleurodhesis
Intervensi • Stent bilier perkutan, parasentesis
abdominal, embolisasi vaskuler, kateterisasi
terapeutik suprapubik
• Insersi nefrostomi

Tehnik • Nyeri yang berhubungan dengan injeksi

• Sindroma hiperalgesia opioid
analgesik • Nyeri injeksi epidural

Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com

 SINDROMA NYERI AKUT
YANG BERHUBUNGAN DENGAN KANKER

• Ruptur karsinoma hepatoseluler

Yang langsung • Fraktur patologis dari metastase tulang
berhubungan • Perforasi atau obstruksi
dengan kanker ureter/bilier/intestinal akut

Yang
berhubungan • Herpes zoster dan neuralgia postherapetik
dengan infeksi
Yang
berhubungan • Trombosis vena dalam/DVT
dengan kejadian • Obstruksi vena cava superior
trombotik
Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com
 SINDROMA NYERI AKUT
YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERAPI ANTINEOPLASTIK

• Nyeri infus IV, spasm vena

Yang berhubungan • Chemical phlebitis
dengan infus • Ekstravasasi vesikan, localized skin flare
kemoterapi reaction

• Mucositis oral
Yang berhubungan
• Nyeri neuropatik perifer dan plexopathy
dengan toksisitas • Hand-foot syndrome
kemoterapi • Arthralgia, myalgia

Yang berhubungan • Tumor flare pada kanker prostat lanjut yang

diterapi LHRH agonist
dengan terapi • Pain flare pada MBC yang diterapi ER
hormonal agonist

Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com

 SINDROMA NYERI AKUT
YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERAPI ANTINEOPLASTIK

Yang berhubungan
• Myalgia yang berhubungan dengan
dengan interferon
immunotherapy

Yang berhubungan
• Nyeri tulang yang diinduksi oleh
dengan growth hematopoietic colony stimulating factors
factor

• Mucositis orofaringeal
Yang berhubungan
• Plexopathy brachial onset awal
dengan • Proctitis atau enteritis radiasi akut
radioterapi • Nyeri tulang vertebral akut setelah radiasi

Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com

SINDROMA NYERI KANKER KRONIK
• Yang langsung berhubungan dengan kanker:
• Nosiseptif:
• somatik: tumpul
• viseral: sering difus dan tidak terlokalisir
• Neuropatik: Nyeri terbakar spontan, tertusuk tajam
intermiten

• Berhubungan dengan terapi antineoplastik

Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com

NYERI NOSISEPTIF VS NEUROPATIK

14
SINDROMA NYERI NOSISEPTIF: SOMATIK

•Nyeri tulang multifokal

Nyeri tulang yang •Sindroma vertebral
berhubungan •Berhubungan dengan pelvis dan panggul
dengan tumor •Metaastase basis cranii

Nyeri jaringan lunak • Nyeri kepala dan wajah

yang berhubungan • Sindroma nyeri mata dan telinga
dengan tumor • Nyeri pleural

•Kram otot
•Osteoartropati hipertrofik
Sindroma nyeri •Ginekomasti yang berhubungan dengan tumor
paraneoplastik •Pemfigus paraneoplastik
•Fenomena Raynaud paraneoplastik

Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com

SINDROMA NYERI NOSISEPTIF: VISERAL

• Sindroma distensi hepatik

• Sindroma retroperitoneal midline
• Obstruksi usus kronik
• Karsinomatosis peritoneal
• Nyeri perineal maligna
• Sindroma nyeri adrenal
• Obstruksi ureter

Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com

SINDROMA NYERI NEUROPATIK
• Metastase leptomeningeal
• Radikulopati maligna:
• Neuralgi cranial:
• Neuralgia glosofaringeal
• Neuralgia trigeminal
• Radikulopati :
• Lumbosakral
• Cervical
• Torasik
• Pleksopati:
• Servikal
• Brakial maligna
• Lumbosakral maligna
• Monoreuropati periferal
• Neuropati sensori paraneoplastik

Portenoy RK, available from http://www.uptodate.com

FISIOLOGI NYERI
 Stimuli Nosious
mekanik termal kimia

Kerusakan Jaringan

Pelepasan mediator
Ion kalium, neurotransmiter, kinin,
prostaglandin

Stimulasi Nosiseptor

Transmisi ke SSP
Melalui jalur aferen
MEDIATOR KIMIA NYERI DI PERIFER

20
 Kornu dorsalis Medula Spinalis
Gerbang pertama dalam modulasi nyeri

Lehmann, K. A.: From the first stimulus to pain memory. UN. Cologne, 2000

21
STAGE OF NOCICEPTION
4. PERCEPTION Net result of three events – the subjective experience of pain

Process by which impulse travel from the brain back down to

the spinal cord to selectively inhibit (or sometimes amplify)
3. MODULATION
pain impulses
Communication of the nerve impulse
from the periphery to the spinal cord,
2. TRANSMISSION
up the spinothalamic track to the
thalamus and cerebral cortex

1. TRANSDUCTION Conversion of noxious, or

harmful stimuli (mechanical,
thermal, chemical) into nervous
impulse, or action potential
TRANSDUKSI

• Proses perubahan berbagai stimulus menjadi

potensial aksi
• Terjadi di reseptor yang terletak di ujung-ujung saraf
• Merubah permeabilitas membran reseptor terhadap
berbagai ion terutama Na+
• Membran reseptor mengalami depolarisasi
IMPLIKASI KLINIS

• OAINS menghambat siklooksigenasi (COX),

menurunkan sintesis prostaglandin

• Analgesik lain seperti obat antiepilepsi,

anestesi lokal menghambat channel 
menghambat impuls saraf
TRANSMISI

• Proses dimana impuls dikirim ke:

• kornu dorsalis medula spinalis dari tempat
transduksi sepanjang serabut nosiseptor
• lalu ke sepanjang traktus sensoris ke batang
otak dan thalamus melalui:
• Traktus spinotalamik
MODULASI
• Proses menurunkan atau menaikkan amplifikasi sinyal
saraf yang berhubungan dengan nyeri
• Descending modulatory pain pathways (DMPP)
• Inhibisi desenden melibatkan pelepasan
neurotransmitter yang menghambat transmisi impuls
nyeri:
• Opioid endogen (enkephalins dan endorphins)
• Serotonin (5-HT)
• Norephinephrin
• Gamma-aminobutyric acid (GABA)
• Neurotensin
• Asetilkolin
• Oksitosin
IMPLIKASI KLINIS

• Opioid berikatan dengan reseptornya di saraf

aferen primer dan kornu dorsalis, juga otak
• GABA agonis
• Anti depresan yang mempengaruhi reuptake
serotonin dan norepinefrin pada sinaps 
meningkatkan konsentrasi dan aktivitas
modulasi
PERSEPSI

• Pengalaman subyektif nyeri sebagai akibat

dari interaksi transduksi, transmisi, modulasi
• Pengalaman multidimensional nyeri
mempunyai komponen:
• Affective-motivational (sistem retikuler)
• Sensory-discriminative (korteks
somatosensori)
• Emotional and behavioural (sistem Limbik)
NYERI: TANDA VITAL KE-5
Nyeri harus dipertimbangkan menjadi “tanda vital ke-5”
▪ Inisiatif 2001 di AS

Pasien harus diperiksa setiap kali

pemeriksaan , apakah ada keluhan
nyeri ,disamping tanda vital lain
nadi, tekanan darah, suhu tubuh Nyeri: tanda
dan respirasi diukur vital ke-5
Penilaian nyeri diwajibkan pada setiap
pasien yang berobat ke RS
(akreditasi rumah sakit/JCI)

American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.

 +

The 5th vital sign

Pain is "an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual
or potential tissue damage, or described in terms of such damage“ (IASP)
 PENILAIAN NYERI

Intensitas Tipe
•Ringan •Somatik
•Sedang •Viseral
•Berat •Neuropatik
INTENSITAS NYERI:
FACES PAIN SCALE
 PENILAIAN NYERI

Ask (tanyakan mengenai nyeri secara teratur; nilai

secara sistematik)
Believe (percaya pada pasien dan keluarganya)
Choose (menentukan pilihan pengobatan yang sesuai
untuk pasien dan kondisi)
Deliver (berikan obat dengan prinsip "around-the-clock"
dengan dosis adekuat untuk "breakthrough“)
Evaluate (evaluasi hasil secara teratur; dorong pasien
dan keluarganya untuk mengontrol nyeri)

American Pain Society, 1999

 PRINSIP TERAPI

Farmakologik Non farmakologik

•Analgetik Non •Terapi psikologis

opioid •Terapi fisik
•Opioid •Radioterapi
•Analgetik ajuvan •Spinal cord
stimulation
•Terapi intervensi

Bajwa ZH, available from :http://www.uptodate.org

Klasifikasi analgesik berdasarkan
WHO step ladder
No need to start - Fentanyl
from 1st step if the
pain is already
severe

Tramadol +
Paracetamol

Move to the next

-COX-2 step if there is no
inhibitor/NSAID response or the pain
-Aspirin score doesn’t
-Paracetamol decreased
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF
STUDY OF PAIN ( IASP)

Nyeri Nyeri Nyeri

ringan sedang berat

Analgetik
non
Opiod kuat Opioid
dosis kuat
opioid rendah +
+ opioid analgetik
kuat non
dosis opioid
rendah

Eisenberg E, Pain Clinical Update, December 2005 vol XIII, No.5.

 TERAPI NYERI BERDASARKAN INTENSITAS DAN
ADA/TIDAKNYA INFLAMASI
Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat
Inflamasi NSAID / coxib Opioid lemah + Opioid kuat +
/aspirin NSAID / coxib NSAID / coxib
Atau Atau
Parasetamol Opioid lemah +
dan NSAID / parasetamol +
coxib / aspirin NSAID / coxib

+ ajuvan (antidepresant, kortikosteroid, a2

adrenergik agonis, neuroleptik, antikonsulsan )
Tidak inflamasi parasetamol Opioid lemah + Opioid kuat
parasetamol
+ ajuvan (antidepresant, kortikosteroid, a2
adrenergik agonis, neuroleptik, antikonsulsan )

Indonesia Cancer Advisory Board. Cancer pain management, 2011

 DOSIS NON OPIOID ANALGESIK
Obat Dosis (mg) Interval Rute Dosis
pemberian maksimal per
hari (mg)
acetaminophen 500-1000 Tiap 4- 6 jam PO/PR 4000
aspirin 500-1000 Tiap 4- 6 jam PO/PR 4000
ibuprofen 200-600 Tiap 4 - 6 jam PO 2400
ketoprofen 25-75 Tiap 4-8 jam PO 300
naproxen 250 Tiap 6-8 jam PO 1250
indomethacin 25-50 Tiap 8-12 jam PO/PR 100
ketorolac 10-30 Tiap 6 jam PO 40
IV/IM 60

etodolac 200-400 Tiap 6-8 jam PO 1200

Bajwa ZH, Pharmacologic therapy of cancer pain :

http://www.uptodate.org
PEMBERIAN OPIOID PADA PENDERITA OPIOID NAIVE : NATIONAL CANCER COMPREHENSIVE NETWORK ( NCCN) GUIDELINES

skor nyeri
>4

Oral ( efek puncak 60 menit) IV ( efek puncak 15 menit)

Morphine sulfate short acting PO Morphine sulfate IV 2- 5 mg

5-15 mg atau equivalen atau equivalen

Nilai efektivitas & efek samping dalam Nilai efektivitas & efek samping
60 menit dalam 15 menit

Skor nyeri tidak Nyeri berkurang Nyeri membaik

berubah/ tapi tidak adekuat dan terkontrol
meningkat terkontrol adekuat
NCCN, Adult cancer pain.version 2.2015.
PEMBERIAN OPIOID PADA PENDERITA OPIOID NAIVE :
NATIONAL CANCER COMPREHENSIVE NETWORK ( NCCN) GUIDELINES

Skor nyeri tidak Nyeri berkurang Nyeri membaik dan

berubah/ tapi tidak adekuat terkontrol adekuat
meningkat terkontrol

Tingkatkan dosis 50- Ulangi dengan Lanjutkan dengan

100% dosis sama dosis efektif yang
diperlukan selama
24 jam

Ulangi 2-3
siklus

NCCN, Adult cancer pain.version 2.2015.

 REKOMENDASI PENGGUNAAN OPOID PADA NYERI KANKER
MENURUT INDONESIA ADVISORY BOARD ON CANCER PAIN
IV morphine 10 mg/24 jam (opioid naive ) atau 15 mg/24 jam (opiod tolerant)

Skor nyeri tidak Nilai efektivitas dan efek Skor nyeri

berubah samping pada 2 jam menurun

Morphine sulfate bolus 10% Pertahankan dosis

dari dosis total setiap 2 jam, morphine sulfate IV
maksimal diulang 10 kali

Hitung kebutuhan total opoid selama

24 jam dan lanjutkan dosis yang sama
untuk 24 jam berikutnya

Berdasarkan dosis total morphine selama 24 jam , lakukan konversi ke morphine immediate
release atau sustained release, kemudian konversi opioid patch bila diperlukan

Indonesia Cancer Advisory Board. Cancer pain management, 2011

PERBEDAAN PENANGANAN NYERI KANKER ANTARA
PEDOMAN NCCN DAN INDONESIA ADVISORY BOARD ON
CANCER PAIN
NCCN Indonesia Advisory Board on
Cancer Pain
Penilaian efektivitas dan Penilaian efektivitas dan efek
efek samping short acting samping short acting opioid pada
opioid IV pada 15 menit 2 jam
dan PO pada 60 menit

Penggunaan morphine Morphine sulfate immediate

sufate immediate release release jarang tersedia
Opioid kuat digunakan Opioid kuat digunakan pada skor
pada skor nyeri > 4 nyeri > 7

Indonesia Cancer Advisory Board. Cancer pain management, 2011

 OPIOID ORAL DAN PARENTERAL
(DOSIS EKUIVALEN DAN POTENSIAL RELATIF DIBANDINGKAN MORPHINE
BERDASARKAN STUDI DOSIS TUNGGAL)

Opiod agonis Dosis Dosis oral Faktor Lama kerja

parenteral (IV ke PO)
morphine 10 mg 30 mg 3 3-4 jam
hydromorphone 1,5 mg 7,5 mg 5 2-3 jam
fentanyl - - - -
methadone - - - -
oxycodone - 15-20 mg - 3-5 jam
hydrocodone - 30-45 mg - 3-5 jam
oxymorphone 1 mg 10 mg 10 3-6 jam
codeine - 200 mg - 3-4 jam

NCCN, Adult cancer pain.version 2.2015.

 TABEL KONVERSI OPIOID

Transdermal Morphine Codeine Oxycodone Hydroxy

fentanyl (mg/hari) (mg/hari) (mg/hari) morphone
(mcg/jam) (mg/hari)

IV/SC oral IV/SC oral oral IV/SC Oral

25 20 60 130 200 30 1,5 7,5
50 40 120 260 400 60 3 15
75 60 180 390 600 90 4,5 22,5
100 80 240 520 800 120 6 30

Indonesia Cancer Advisory Board. Cancer pain management, 2011

SIMPULAN
• Nyeri adalah pengalaman emosional dan sensori yang
tidak menyenangkan
• Fisiologi nyeri penting diketahui untuk dasar terapi
• Sindroma nyeri kanker mempunyai mekanisme dan
implikasi klinis masing-masing
• Penilaian nyeri berdasarkan intensitas dan tipe
• Terapi: farmakologi dan non farmakologi
SIMPULAN
• Opiod dapat digunakan mulai dari nyeri skala 4
• Penting untuk penilaian ulang nyeri
• Panduan nyeri kanker:
• NCCN tahun 2015
• Indonesia Advisory Board on Cancer Pain
Management