Laporan Kasus

Oleh: Hidayati
Pembimbing: dr. Kulsum, Sp.AN
IDENTITAS PASIEN
• No. RM : 1200785
• Nama : IS
• Umur : 53 tahun
• Berat Badan : 55 kg
• Jenis kelamin : Pria
• Alamat : Lambaro
• Status pernikahan : Menikah
 ANAMNESIS

Keluhan utama: wajah bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien masuk dengan keluhan wajah bengkak
disertai patah pada kedua gigi depan atas dan
depan bawah. Keluhan tersebut dialami pasien
sejak 5 hari yang lalu oleh karena kecelakaan lalu
lintas, riwayat penurunan kesadaran (-). Selain itu
pasien juga mengalami nyeri pada rahang bawah
sebelah kiri terutama pada saat membuka mulut.
Tidak ada keluhan nyeri kepala, batuk, dan
muntah. Tidak ada gangguan pada BAB dan BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Asma (-)
• Hipertensi (-)
• Diabetes Melitus (-)
• Penyakit jantung (-)
• Alergi obat dan makanan tertentu (-)
• riwayat operasi sebelumnya (-)
• Riwayat TB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Asma (-), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-),
penyakit jantung (-)
• Riwayat Kebiasaan
• Merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
• TD : 120/70 mmHg
• Nadi : 80 x/mnt
• Napas : 18 x/menit
• Suhu : afebris
• Vas :2
Status generalis
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Telinga :
• Kanan : liang telinga lapang, sekret (-), serumen minimal,
membran timpani intak, refleks cahaya (+) jam 5
• Kiri : liang telinga sempit, sekret (+) mukoid, warna putih berbau,
perforasi sentral membran timpani (+), jaringan granulasi (+)
• Hidung : liang hidung lapang, septum deviasi (-), sekret (-/-),
mukosa hiperemis (-/-)
• Tenggorokan : arkus faring simetris, uvula di tengah, Tonsil T1-T1 tenang,
dinding faring posterior tidak hiperemis
• Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
• Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen : datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+)
normal
• Ekstremitas : akral hangat +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium
• Hb : 12,6 g/dl
• Ht : 44 %
• Leukosit : 14.600 rb
• Trombosit : 356.000 rb
• Eritrosit : 5,08 juta/dL
• GDS: 89 mg/dl
• SGOT : 18 U/I
• SGPT : 7 U/I
• Ureum : 21 mg/dl
• Kreatinin : 0,9 mg/dl
• PT : 13,3 detik
• APTT : 31,1 detik
DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Angulus Mandibula dextra
PROSEDUR
Open Reduction Internal Fixation
 PERENCANAAN ANESTESI
• Keadaan Intraoperasi 14 februari 2018
• Persiapan Anestesi
• Informed consent
• Puasa 6 jam pre-operasi
• Penatalaksanaan Anestesi
• Diagnosa Pre Op : Fraktur Angulus Mandibula dextra
• Jenis Operasi : ORIF
• Teknik : General Anestesi ETT no. 7 non kingking
• Status Fisik : ASA II
• Premedikasi : Fentanyl 200 mcg
• Induksi : Propofol 100mg
• Pelemas Otot : Rocuronium Bromide 40 mg
• Inhalasi : Sevoflurane, O2 , Air
• Respirasi : Napas kendali VT 400 ml, RR 12x/mnt
• Posisi : Supine
• Infus : Ringer laktat
 PEMBAHASAN
 Pasien Pria usia 19 tahun dengan BB 55 kg,. Dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang  pasien mengalami
Fraktur Angulus Mandibula dextra dan dijadwalkan operasi tanggal
14 Februari 2019. Pasien dilakukan ORIF Mandibula
pasien memiliki riwayat alergi makanan, tidak memiliki riwayat
asma, hipertensi, DM, penyakit jantung, TB. Pasien tidak memiliki
riwayat operasi. Kondisi fisik pasien dinyatakan sebagai ASA II
dengan leukositosis 14.600/mm3
 Karena operasi Fraktur Angulus Mandibula dextra bukan operasi
citodilakukan tatalaksana preoperasi. Sebelum operasi, pasien
dianjurkan berpasa dahulu selama enam sampai delapan jam
karena pengosongan lambung untuk makanan padat pada orang
dewasa sehat adalah enam jam. Hal ini bertujuan untuk mencegah
terjadinya regurgitasi cairan lambung selama operasi yang dapat
mengakibatkan aspirasi ke saluran napas.
• Pada preoperasi dilakukan untuk menilai
kemungkinan terjadinya kesulitan intubasi
adalah tes Mallampati.
• Pasien termasuk Mallampati kelas 3, yakni
ketika pasien diminta membuka mulut
semaksimal mungkin hanya palatum molle
dan dasar uvula yang dapat terlihat
• kemungkinan untuk terjadi kesulitan intubasi
pada pasien.
 ANALISA INTRAOPERASI
• Pada pasien ini dilakukan teknik general anestesi dengan
menggunakan obat premedikasi Midazolam 2 mg fentanyl 150 mcg,
propofol 200 mg dan rocuronium bromide 40mg sebagai induksi.
• Premedikasi yang diberikan adalah Midazolam 2mg Fentanyl 150
mcg. Dosis fentanyl untuk premedikasi adalah 1-3 mcg/kgBB.2 Dosis
yang diberikan sesuai. Fentanyl diberikan sebagai analgetik
narkotik.
• Untuk induksi digunakan propofol intravena dengan kepekatan 1%
200 mg. Dosis propofol 2-3 mg/kgBB.
• Pemberian propofol sebagai obat induksi sudah tepat karena obat
ini memiliki onset yang cepat yaitu 30-60 detik dan durasi kerja
yang singkat, selain itu porpofol juga diharapkan dapat menurunkan
tekanan darah supaya dapat mengurangi perdarahan.
• Untuk relaksasi diberikan Rocuronium bromide 40 mg.
Rokuronium merupakan relaksan otot skelet
nondepolarisasi (intermediate acting), diberikan sebagai
obat relaksasi otot dengan kerja singkat, tidak bersifat
histamin release
• Relaksasi otot membuat relaksasi otot selama
berlangsungnya operasi, menghilangkan spasme laring dan
refleks jalan napas atas selama operasi, dan memudahkan
pernapasan terkendali selama anestesi.
• Dosis Rocuronium untuk intubasi adalah 0,6 – 1,2 mg/kgBB.
Lama aksi obat ini adalah 30-60 menit. Sehingga sebaiknya
diberikan dosis pemeliharaan 0,1-0,2 mg/kgBB setelah 30 –
60 menit.
• Pada pasien ini dipilih teknik general anestesi inhalasi
dengan teknik intubasi.
• Pada fraktur mandibula, proses intubasi akan sulit dan intubasi
sebaiknya dilakukan melalui nasofaringeal airway (hidung).
• penyulit intubasi melalui oral pada fraktur mandibula, yaitu jika
fraktur telah terjadi selama 3 bulan dan belum dikoreksi,
pembentukan hard callus selama proses bone healing akan
membuat pergerakan tulang menjadi kaku yang akan
menyulitkan membuka mulut dalam proses intubasi.
• Pada pasien ini dipilih metode intubasi melalui oral dengan
pertimbangan bahwa fraktur baru terjadi 5 hari yang lalu sehingga
belum terbentuk hard callus.
• Selain itu, penggunaan intubasi melalui nasal akan menyebabkan
komplikasi epistaksis dan diseksi submukosa.
• Pemberian tampon setelah intubasi untuk menghindari
pendarahan dan serpihan tulang masuk ke jalan nafas.
 Monitoring intra operatif
• Hemodinamik pasien selama operasi cenderung stabil, dan
pasien dibuat dalam keadaan hipotensi, dimana tekanan
sistole pasien tidak lebih dari 100 mmHg, dengan MAP
tidak kurang dari 60 mmHg.
• sevoflurane sebagai maintenance digunakan secara luas
untuk menginduksi hipotensi karena onset kerja cepat,
mudah dikontrol dan efek kardiovaskuler cepat pulih
setelah obat dihentikan. sevoflurane memiliki efek minimal
terhadap kontraktilitas otot jantung pada konsentrasi
inspirasi yang rendah. Keuntungannya adalah
meningkatkan dosis sevoflurane tidak hanya menghasilkan
efek vasodilatasi dan hipotensi, tetapi juga menekan sistim
saraf pusat sehingga meminimalkan reflek vasokonstriksi
atau takikardi akibat stimulasi baroreseptor.
• BALANS CAIRAN
• KEBUTUHAN CAIRAN (BB 55 kg)
• Jenis operasi : 6 cc/kg x 55 kg = 330 ml
• Maintenance : (4 cc x 10) + (2 cc x 10) + (1 cc x 35) = 40 + 20 + 35 =
95 ml
• Puasa : 6 jam x 95 cc = 570 ml
• 1 jam pertama : M + O + ½ P = 95 + 330 + 285 = 710 ml
• 1 jam kedua : M + O + ¼ P = 95 + 330 + 142,5 = 567,5 ml
• 1 jam ketiga : M + O + ¼ P = 95 + 330 + 142,5 = 567,5 ml
• Setiap 1 jam selanjutnya : M + O = 425 ml
• Penggantian cairan akibat perdarahan : 200 ml digantikan kristaloid
600 ml
• Operasi dan anestesi berlangsung 2 jam  Intake cairan
seharusnya durante operasi : 710 ml + 567,5 ml + 600 ml = 1870 ml
• Cairan masuk
• Infus : RL 500 ml x 2 : 1000 ml
• Cairan keluar
• Urin : 160 ml
• Perdarahan : ± 200 ml +
• ` 350 ml
• IWL : (15 cc x 55 kg) x 2jam = ± 65cc
• 24
• Balans cairan : 1000 – 350 – 65 = + 510 ml
• Estimate Blood Volume (EBV) = 70 cc/kg x 55 kg = 3850 cc
• Pemberian cairan intraoperasi sebanyak 1000 cc,
dengan komposisi RL 1000 cc. Sementara cairan keluar
sebanyak 360 cc, dengan komposisi urin 160 cc,
perdarahan ± 200 cc, dan insensible water loss ± 130 cc
sehingga didapatkan balans cairan operasi +510 cc.
• Pada akhir operasi, anestesi diakhiri dengan
menghentikan pemberian obat anestesi.
• Anestesi inhalasi dihentikan dan oksigen dinaikkan,
dengan tujuan oksigen akan mengisi tempat yang
sebelumnya ditempati obat anestesi inhalasi di alveoli
yang berangsur-angsur keluar mengikuti udara
ekspirasi.
• Kadar zat anestesi di darah lama kelamaan menurun
sehingga kesadaran pasien berangsur pulih. Dilakukan
ekstubasi setelah pasien sadar.
ANALISA POST-OPERASI
• Keadaan Akhir Pembedahan:
• Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
• Nadi : 92 x / menit
• Muntah : (-)
• Mual : (-)
• Sianosis : (-)
• Diagnosis post-op : Fraktur Angulus
Mandibula dextra post ORIF
Penilaian “ALDRETTE SCORE”
• Saat pasien dibawa ke ruang pemulihan
didapatkan Aldrette score 8. Pasien diberikan
oksigenasi sambil dilakukan pemantauan
tekanan darah, nadi, saturasi, dan
keseimbangan cairan
• Saat keluar dari ruang pemulihan didapatkan
Aldrete score 10 sehingga pasien sudah bisa
dipindahkan ke ruangan.
TERIMA KASIH