Parkinson

dessi hardiyanti

preseptor: dr. Restu Susanti, SpS, M.Biomed

Pendahuluan

• merupakan gangguan gerak neurodegeneratif kronis progresif

Penyakit dengan karakteristik parkinsonisme diiringi kondisi patologis pada
jaringan otak berupa degenerasi neuron serta ditemukannya
parkinson badan Lewy pada substansia nigra pars kompakta (SNpc)

• istilah yang digunakan untuk menggambarkan kumpulan gejala

parkinsonisme yang terdiri dari tremor, rigiditas, bradikinesia dan instabilitas
postural.

• penyakit neurodegeneratif kedua tebanyak setelah alzeimer dan

merupakan gangguan gerakan kedua terbanyak setelah tremor
Parkinson inisial. Gejala pada parkinson dapat berupa gejala klasik motorik
dan gejala non motorik berupa defisit kognitif, tingkah-laku,
gangguan psikiatri, kekacauan otonom dan gangguan tidur.
Epidemiologi
• Parkinson umumnya mengenai 1-2% penduduk dunia,
• insiden parkinson sebesar 20/100.000 dan prevalensi
sebesar 150/100.000 penduduk dunia,
• pada kelompok usia diatas 65 tahun prevalensi meningkat
menjadi 446 kasus/100.000 populasi.
• Pria memiliki kecendrungan lebih besar 1,5 hingga 2 kali
lipat lebih tinggi untuk mengalami parkinson dibandingkan
wanita.
• Penyakit parkinson jarang ditemukan pada usia dibawah
lima puluh tahun, namun meningkat lima hingga sepuluh
kali lipat pada usia dekade 6 hingga dekade 9.
Faktor risiko

• Beberapa faktor risiko lingkungan telah diidentifikasi melalui beberapa penelitian

epidemiologi. Usia merupakan faktor risiko utama penyakit parkinson dimana rata-
rata onset penyakit pada usia 50-60 tahun. Dua faktor risiko utama lainnya berupa
riwayat keluarga (genetic link) dan riwayat paparan pestisida.
• Hidup di daerah rural juga menjadi salah satu faktor risiko yang secara
epidemiologis bermakna pada penyakit parkinson. Tidak ditemukan hubungan yang
bermakna antara merokok terhadap penyakit parkinson, sedangkan konsumsi asam
lemak dan antioksidan hingga saat ini masih dalam penelitian.
• Semakin muda onset gejala parkinson semakin besar pula kemungkinan faktor
genetik memiliki peran yang besar dalam kasus terjadinya penyakit parkinson
tersebut. Mutasi alfa-synuclein, parkin, DJ-1, PINK1 (PTEN–induced kinase), UCH-
L1 (ubiquitin carboxy-terminal esterase L1), dan LRRK2 (leucine rich repeat kinase
2) merupakan beberapa contoh determinan pada kasus parkinson familial
Patofisiologi
• Ganglia basalis merupakan bagian dari beberapa
kesatuan paralel, namun secara anatomis terhubung
dalam sirkuit talamo-kortiko-basal ganglia, yang memiliki
fungsi merencanakan, menginisiasi dan mengeksekusi
pergerakan motorik. Sirkuit ini secara anatomis memiliki
fungsi menyerupai saringan terhadap impuls motorik.
• Berdasarkan sirkuit motorik ganglia basal yang diajukan
dan dikembangkan oleh Alexander dkk, hubungan antara
striatum sebagai titik masuk utama dan GPi/SNr sebagai
titik keluaran utama dari ganglia basal tersusun menjadi
jaras langsung (direct) berupa jaras monosinaptik GABA-
ergik inhibitorik dan jaras tidak langsung (indirect) yang
mencakup GPe dan STN.
• Patofisiologi utama yang menyebabkan gejala motorik
kardinal pada penyakit parkinson, khususnya bradikinesia
dan rigiditas dikaitkan dengan disfungsi sirkuit motorik
yang menghubungkan korteks prefrontal, ganglia basal
dan talamus akibat hilangnya neuron penghasil dopamin
pada substansia nigra pars kompakta (SNpc).
• Neurodegenerasi SNpc pada penyakit parkinson,
mengakibatkan penurunan input dopaminergik pada
jaras nigrostriatal dan menyebabkan penurunan
eksitatorik dopaminergik pada reseptor D1 dan input
dopaminergik inhibitorik pada reseptor D2.

• Defisiensi dopamin dan kelainan patologi pada

reseptor dopamin di striatum mengakibatkan
perubahan pada kedua jaras keluaran striatopalidal
utama yang menuju GPi secara monosinaptik melalui
jaras langsung atau melawati proyeksi ke GPe melalui
• Pelepasan neurotransmitter dopamin pada striatum bertujuan untuk
meningkatkan aktivitas jaras langsung dan mengurangi aktivitas jaras tidak
langsung, deplesi pada neurotransmitter dopamin akan memberikan efek
yang berlawanan.
• Hasil akhir dari disfungsi input dopaminergik dari kedua neuron striatum
tersebut adalah peningkatan aktifitas GPi melalui jalur langsung dan tidak
langsung, sehingga memberikan efek inhibisi ke talamus dan korteks
sehingga terjadi disfungsi inisiasi, kecepatan dan amplitudo gerak.
Peningkatan inhibisi terhadap talamus akibat deplesi neurotransmitter
dopamin ini merupakan masalah utama pada penyakit parkinson.
• Namun perubahan pada jaras yang melibatkan ganglia basalis ini tidak
dapat menjelaskan sepenuhnya patofisiologi hiperkinetik ataupun
hipokinetik pada gangguan pergerakan, sehingga sangat memungkinkan
bahwa gangguan pergerakan melibatkan perubahan yang lebih kompleks
dalam pengolahan informasi didalam otak
Manifestasi klinis

• resting tremor
• rigiditas
• bradikinesia
• Instabilitas postural
• Deformitas postural
• Demensia
Kriteria diagnostik pasien dengan penyakit parkinson

Penyakit parkinson didiagnosa berdasarkan kriteria klinis; belum terdapat tes definitif untuk mendiagnosa penyakit
parkinson, kecuali konfirmasi histopatologi adanya badan Lewy pada pemeriksaan post-mortem.
Movement Disorder Society’s (MDS), UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank’s dan National Institute of
Neurological Disorder and Stroke (NNINDS) telah menerbitkan kiriteria diagnostik penyakit parkinson
Kriteria diagnosis penyakit parkinson
UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank’s
skala pada parkinson

Skala Hoehn dan Yahr merupakan skala yang sering digunakan untuk menentukan perkembangan
penyakit parkinson, dimulai dari stage 0 (tidak ada tanda penyakit) hingga stage 5. The Unified
Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS) merupakan skala yang umum digunakan untuk menilai
disabilitas dan perburukan pada pasien parkinson
Obat pada pasien parkinson
Algoritma terapi pada parkinson
dengan keluhan bradikinesia
Algoritma terapi pada parkinson
dengan keluhan tremor

Terapi bedah
• Deep Brain Stimulation DBS
telah digunakan sebagai salah
satu pilihan terapi pada penyakit
parkinson. Prosedur ini
menargetkan talamus motorik,
globus pallidus segmen interna
atau pada nukleus subtalamik.
• DBS hanya boleh digunakan
pada pasien dengan gangguan
yang sangat berat dan memiliki
respon yang buruk terhadap
terapi L-Dopa.
Recent therapy
• Terapi gen melalui modifikasi gen dapat berupa
overexpressing atau inhibisi pada beberapa gen
target, hal ini diduga dapat mengembalikan fungsi
gen kembali menjadi normal. Terapi stem sel juga
mulai diteliti dan dikembangkan sebagai terapi pada
pasien parkinson,
• terapi ini dilakukan dengan memasukkan stem sel
yang telah dimodifikasi sehingga mampu
memproduksi dopamin dan juga dapat mengkonversi
sel penghasil dopamin.
• Baik terapi gen maupun terapi stem sel masih dalam
penelitian lanjutan, sehingga penggunaannya dalam
dunia medis saat ini masih begitu terbatas.
ilustrasi kasus

• nama : Tn. A
• Jenis kelamin : laki-laki
• usia 58 th
• Mr 98.91.78
• agama: Islam
• Status : menikah
• pekerjaan : Petani
• Keluhan utama

• Kaku pada lengan dan tungkai yang semakin meningkat

sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit.
 Riwayat penyakit sekarang

• Kaku pada lengan dan tungkai yang semakin meningkat sejak 15 hari sebelum masuk rumah
sakit, kaku dirasakan pada kedua tangan, kedua kaki dan punggung. Kaku mulai dirasakan
sejak 3 tahun yang lalu diawali pada sisi kanan kemudian dalam beberapa minggu diikuti sisi
berlawanan, disampaikan pasien dan keluarga, semakin hari pasien tampak semakin kaku
hingga kesulitan untuk duduk dan berjalan, akibatnya pasien kesulitan menjalankan aktivitas
hariannya.
• Tangan gemetaran sejak 3,5 tahun yang lalu diawali pada tangan kanan kemudian tangan kiri,
gemetaran semakin berat ketika pasien beristirahat
• Berjalan pelan dengan langkah kecil sejak 3 tahun yang lalu, tanpa ada rasa nyeri. Pasien
kesulitan dan butuh waktu yang lama untuk berdiri dan duduk dari kursi atau tempat tidur
• Sering terjatuh ketika beraktivitas dirumah 1 tahun yang lalu
• Pasien juga mengeluhkan sulit BAB, pasien BAB sekali 4 hari
• Tidak terdapat keluhan yang berat dalam daya ingat
• Riwayat paparan pestisida selama 30 tahun ketika bertani ada
• Riwayat merokok (+), ada selama 20 tahun 2-3 batang per hari.
 keluarga
Riwayat penyakit dahulu
-Riwayat trauma pada kepala tidak ada Tidak ada anggota
-Riwayat stroke tidak ada Riwayat pribadi
keluarga dengan
-Riwayat penurunan kesadaran sebelumnya tidak
ada
dan sosial
-Riwayat penggunaan obat-obatan tidak ada keluhan yang sama
-Riwayat DM, HT, penyakit jantung dan alergi pada
pasien tidak ada seperti pasien
-Pasien seorang
petani dengan
aktivitas berat
namun sudah tidak
aktif bekerja lagi
semenjak 2 tahun
• .Status Neurologikus

• Skala Koma Glasgow : E4M6V5

A. Tanda rangsangan selaput otak (-)
B. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Pupil : Isokor. Bentuk bulat, diameter 3 mm/ 3 mm, refleks
cahaya (+/+),
• refleks fisiologis normal
• refleks patologis (-)
Terapi
• Umum : • Khusus :
-Edukasi penyakit parkinson tidak
• -Levodopa/Benserazide
bisa disembuhkan namun dapat
dikendalikan (Leparson) 2x125 mg PO
-Edukasi penyakit parkinson kronik • -Trihexyphenidyle (THP)
degeneratif, obat hanya untuk 2x2 mg PO
kurangi gejala
-Terapi rehabilitasi dan fisik tiga kali
seminggu, selama 30-40 menit
-Terapi bicara
-Terapi nutrisi diet tinggi serat

• Telah datang seorang laki-laki usia 58 tahun
ke poli saraf RSUP. Dr. M. Djamil Padang
dengan diagnosa klinis penyakit parkinson.
Berdasarkan literatur pria memiliki
kecendrungan lebih besar 1,5 hingga 2 kali
lipat lebih tinggi untuk mengalami parkinson
dibandingkan wanita.
• Usia merupakan faktor risiko utama dalam
diagnosa penyakit parkinson dimana dengan
dasar neurodegeneratif, maka penyakit
parkinson jarang ditemukan pada usia
dibawah 50 tahun, namun meningkat lima
hingga sepuluh kali lipat pada usia dekade 6
hingga dekade 9.
• Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesia dan pemeriksaan fisik.
• Berdasarkan anamnesis diketahui
pasien sudah mengalami
kekakuan, gemetaran, sering
terjatuh dan berjalan dengan
langkah kecil, gejala muncul sejak
3 tahun yang lalu berupa tremor
diikuti kaku dan mudah jatuh, gejala
diawali tremor saat istirahat pada
tangan kanan dan kemudian diikuti
tangan kiri beberapa bulan
berikutnya.
• Pemeriksaan fisik didapatkan resting tremor,
cogwheel phenomenon, face mask, mikrographia,
mikrophonia, parkinson’s gait, pull test yang positif.
• Gambaran pasien berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik ini menunjukkan gejala TRAP yang
menjadi dasar diagnosa klinis untuk mengarah pada
parkinsonisme / sindroma parkinson.
Sesuai kriteria dan alur diagnosa MDS, NINDS, dan UK
PDSBB dengan mengekslusikan kemungkinan penyebab
parkinson sekunder seperti trauma berulang kepala,
penggunaan obat dan senyawa toksik terhadap otak,
riwayat radang pada jaringan otak, riwayat stroke, dan
kemungkinan lain yang mengarah pada parkinsonisme
maka pasien masuk dalam kriteria probable penyakit
parkinson, untuk melengkapi hingga menjadi definite
penyakit parkinson belum dapat dilakukan, sebab harus
dilakukan pemeriksaan post-mortem untuk menemukan
hallmark patologi berupa badan Lewy, atau melihat respon
terapi L-Dopa pada pasien
 • Intervensi nutrisi dapat diberikan
untuk mengurangi morbiditas pada
• Manajemen terapi pada pasien pasien parkinson, seperti
berupa edukasi mengenai meningkatkan konsumsi serat,
progresifitas penyakit parkinson, hidrasi yang cukup dan mengurangi
medikamentosa dalam kontrol asupan makanan tinggi lemak
gejala bukan terapi etiologis perlu untuk mengatasi konstipasi dan
disampaikan pada pasien dan pengosongan lambung yang pelan
keluarga. pada pasien parkinson.
• Dapat dilakukan terapi rehabilitasi
dan fisik sesegera mungkin ketika
memungkinkan dan dapat
dilaksankan 3 x seminggu dengan
durasi 30-40 menit
• Pasien berada pada skala Hoehn Yahr derajat 4,
dimana telah terjadi disfungsi berat pada tubuh
yang melibatkan kedua sisi namun masih dapat
berjalan pada jarak tertentu.
• Penggunaan skala ini dapat menunjukkan tingkat
severitas pasien penyakit parkinson dan
parkinsonisme.
• Penggunaan Levodopa/bensorazide
marupakan gold standard therapy • L-Dopa diberikan bersamaan
pada penyakit parkinson, namun dengan inhibitor dekarboksilase
dengan keluhan utama pada pasien perifer (karbidopa/benserazide).
berupa kekakuan dan terjadi pada Karbidopa / benserazide
usia kurang dari 60 tahun hal ini digunakan untuk mnecegah
tidak sejalan dengan algoritma konversi L-Dopa menjadi dopamin
tatalaksana parkinson dimana di sistem perifer dan mencegah
pilihan terapi pertama adalah insiden efek samping
golongan dopamin agonis.
dopaminergik perifer seperti mual,
• Substitusi dopamin yang hilang muntah dan hipertensi.
pada striatum dapat diberikan
melalui pemberian prekursor asam
amino L-Dopa secara sistemik. L-
Dopa dipilih karena dopamin tidak
dapat mewati sawar darah otak.
• THP merupakan bagian dari golongan antikolinergik
dimana golongan inin bekerja dengan menghambat
reseptor asetilkolin sehingga relatif dapat
menyeimbangi aktivitas dopamin yang menurun
pada pasien penyakit parkinson.
• Dosis terapi Levodopa/ Benserazide yang
digunakan 2x125 mg PO sesuai dengan kadar dosis
inisial, sedangkan dosis THP 2x2 mg PO tidak
sesuai dengan literatur, dimana tahap dosis yang
direkomendasikan pada tahap inisiasi adalah 1x1
mg dititrasi naik hingga mencapai dosis
maintenance 3x2 mg