M.

Rifqi Ulil Abshor

Dian Hayuningtyas Prihananti
Nama Diagnosis Penatalaksanaan Keterangan

Tn B (48th) Kolik abdomen sinistra 1.Inj. Ketorolac 30mg IV RJ

2.Inj Ranitidin
Tn. S (74th) Retensio urin post 1.Pasang DC RI
TURP
Nn. SR (19th) Susp Fraktur os femur 1. Infus 2 jalur RI
sinsitra tertutup Infus RL loading 500cc
Infus RL 20 tpm 500cc
2. Inj Ketorolac 30mg IV
3. Spalk
Tn. D (22th) Vulnus ekskoriatum 1.Wound toilet RJ
region pedis dextra et 2Wound dressing
sinistra , patella dextra,
region elbow dextra et
sinis
Tn. BY ( 30 Vulnus scissum e.c 1.Wound toilet RJ
th) tergores keramik 2.Hecting luar 9
(10cm) 3. Wound dressing
 Nama : Nn. SR
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 19 tahun
 Pendidikan : Mahasiswa
 Alamat : Semarang
Nyeri pada tungkai kiri post KLL
 AIRWAY
 Look : agitasi (+) , benda asing di
mulut (-) sianosis (-) Airway paten
 Listen :snoring (-) gurgling (-),
stridor (-), hoarseness (-)
 Feel : nafas (+) deviasi trakea (-)

BREATHING
 Look : hemithorax simetris (+),
RR : 22x / menit, respiratory Breathing clear
distress (-), pemakaian otot
tambahan nafas (-),
 Listen : SDV bilateral, ronki (-),
wheezing (-)
 Feel : deviasi trakea (-), vena
jugularis melebar (-)
 SpO2 : 100%
 CIRCULATION
 Perdarahan aktif (-)
 Nadi : 85x/mnt
 TD : 117/59
 Capillary refill di semua ekstremitas Tidak ada tanda syok
<2dtk
 Akral dingin (-)
 Sianosis (-)
DISABILITY
 GCS 15
 Reflek pupil (+/+) 2mm/2mm
 Dilated pupil (-/-)

EXPOSURE
 Suhu tubuh 36,4°C
 Nyeri (+) pada tungkai kiri
 Vulnus ekskoriasi region cruris
sinistra (+)
• Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai kiri post KLL
• RPS
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pukul 06.00
post KLL. Pasien dalam perjalanan dari genuk ke
tugumuda membonceng sepeda motor dengan
temannya. Saat sampai depan pom bensin kaligawe
pasien tertabrak mobil yang sedang berbelok. Pasien
terlepas dari motor lalu jatuh tertelungkup dengan
kaki kiri menabrak tiang lampu. Pasien datang ke igd
dengan keadaan sadar, mual muntah dan pusing (-)
• RPD : Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-)
• RPK : Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-)
• Riwayat Sos-Ek : JKN PBI
 KU : tampak kesakitan
 Kesadaran : komposmentis
 Vital Sign
 TD : 117/59 mmHg
 Nadi : 85x/mnt
 Suhu : 36,5o C
 RR : 22 x/mnt
STATUS GENERALIS
• Kepala : mesocephal, simetris
• Mata : pupil isokor, reflek pupil (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-), deformitas (-/-), deviasi septum (-/-)
• Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-), pembesaran kelenjar (-/-), deformitas (-/-)
• Mulut : Sianosis (-), perdarahan (-), stomatitis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),
lidah tremor (-)
• Leher : pembersaran KGB (-), pembesaran tyroid (-), deviasi trakea (-)

 Thoraks :
 Cor
▪ Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
▪ Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
▪ Perkusi : cardiomegali (-)
▪ Auskultasi : BJ I dan II reguler, suara tambahan (-)
 Pulmo
▪ Inspeksi : simetris, otot bantu nafas (-/-)
▪ Palpasi : sterm fremitus (+/+)
▪ Perkusi : sonor (+/+)
▪ Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
Inspeksi
Bentuk datar. Simetris kanan kiri. Perdarahan aktif (-). Hematom (-)
Sikatrik (-) Striae (-) Dilatasi vena (-) Benjolan (-) Umbilikus normal.
Auskultasi
Bising usus (+)
Perkusi
Timpani (-), nyeri (-)
Palpasi
Permukaan berbenjol (-) Defence muskuler (-)
Rebound tenderness (-)
• Ekstremitas superior
• Jejas -/-
• deformitas -/-
• Nyeri tekan -/-
• Krepitasi -/-
• Extremitas Inferior
• Jejas -/+
• deformitas -/+
• Nyeri tekan -/+
• Krepitasi -/+
 Regio Femur sinistra
• Look : deformitas (+) , jejas (+), edem (+)
• Feel : nyeri tekan (+) , krepitasi (+) , sensibilitas
baik, pulsasi A. dorsalis pedis (+)
• Move : gerak aktif dan pasif terbatas
• ROM : terbatas
• Kekuatan motoric : sulit dinilai
Fraktur os femur sinistra 1/3 proksimal tertutup
Vulnus ekskoriatum region cruris sinistra
 Pemeriksaan Hematologi Kadar Nilai normal
(07.00)
Hemoglobin 9.8 g/dL (L) 11,7 – 15,5
Hematokrit 32.3 % (L) 33 – 45
Jumlah leukosit 8.02/uL (H) 3,6 – 11
Jumlah trombosit 278 rb/uL 150 – 440

Pemeriksaan Hematologi (jam Kadar Nilai normal

13.00)
Hemoglobin 8.7 g/dL (L) 11,7 – 15,5
Hematokrit 27,5 % (L) 33 – 45
Jumlah leukosit 9.58/uL (H) 3,6 – 11
Jumlah trombosit 227 rb/uL 150 – 440
• Fraktur Os femur sinistra 1/3 proksimal komplit oblik
dengan displacement ke arah lateral disertai
shortening
1. Infus 2 jalur
Infus RL loading 500cc
Infus RL 20 tpm 500cc
2. Inj Ketorolac 30mg IV
3. Spalk