Laporan

jaga
Dokter Muda Nurjamilah

Konsulen Jaga dr. H. Wilson, Sp.A, M.biomed

Tanggal masuk 16 Februari 2019

 Identitas Pasien
 No RM : 21.26.96
 Tanggal Masuk : 16 Februari 2019
 Nama : An. G
 Umur : 1 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Anak ke :
 Agama : Protestan
 Alamat : Tualang
 Identitas Orang Tua
AYAH IBU

Nama Tn. T Ny. E

Umur 32 27

Pekerjaan - IRT

Penghasilan - -

Agama Protestan Protestan

Perkawinan 1 1
Penyakit yang
- -
pernah diderita
ANAMNESIS
Keluhan Utama
 Lemas dan muntah
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasienlemas sejak 6 hari yang lalu,

pasien juga mengeluhkan muntah disertai
mencret
Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama seperti saat ini
Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga
pasien tidak ada yang
mengeluhkan hal yang sama
Riwayat Kehamilan Sekarang :
 G2 P2 A0 H2
 Penyakit selama hamil : (-)
 Pemeriksaan kehamilan : Anc dibidan
 Lama hamil :
 Tindakan selama kehamilan : (-)
 Riwayat persalinan :

Riwayat Makanan dan Minuman :

 Bayi : ASI
 Anak : Makanan padat
Riwayat Imuniasasi

Imunisasi Umur
BCG 2 bulan
DPT 2 bulan
Polio 1 bulan
Hepatitis lahir
Campak
Ulangan
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Berat badan : 7,3 kg
 Tingg badan : 100 cm
 Frekuensi nadi : 128 x/menit
 Frekuensi pernafasan : 35 x/menit
 Suhu tubuh : 34,5˚c
 Sianosis : (-)
 Ikterus : (-)
Kepala

 Kepala : Normocephali
 Mata : CA -/- SI -/-
 Telinga : Sekret (-)
 Hidung : Sekret (-), rinore (-)
 Mulut : Mukosa lembab
 Leher : Simetri, kgb (-)
Thorax (Pulmo)

Paru
 Inspeksi : retraksi (-), simetris
 Palpasi : tidak dilakukan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-

Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis terlihat
 Palpasi : Ictus kordis teraba
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : BJ ½ regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), massa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Lembek
 Perkusi : tidak dilakukan
 Genitalia : tidak ditemukan kelainan

Punggung
Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-), gibbus (-)

Genitalia : (+)

Ekstremitas
 Superior : akral hangat CRT < 2 detik
 Inferior : akral hangat CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah
 WBC : 10,4 [103/µl]
 RBC : 4,54 [106/µl]
 HB : 10,2 g/dl
 HT : 33,5%
 GDS : 73 mg/dl

 Urine : Tidak dilakukan

 Feses : dalam batas normal
Diagnosis Kerja

Observasi vomitus dengan dehidrasi ringan sedang

Tatalaksana

Obat :
 Lacto B : 2 x 1 sachet
 Zinkid syr : 1 x 1 cth
 Oralit : 1x jika setelah mencret
 KCL (pyr) : 1 x 150 mg

Makanan :
 Susu campur
 Prognosis

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam