PAIN ; THE FIFTH VITAL

SIGN

WITJAKSONO
BAG/SMF ANESTESI DAN
TERAPI INTENSIF
FK UNDIP/ RS DR KARIADI
SEMARANG

4/9/2019 1
DOKTER & ANESTHESIOLOGIST
TUGAS DOKTER :
- mengurangi penderitaan
- mempertahankan kehidupan
TUGAS ANESTESIOLOGIST;
- mengurangi nyeri dan respon stres
- suport kehidupan

Prof. dr.Karyadi Wiryoatmojo, MSC, SpAnKIC

4/9/2019 2
 lingkup kerja anestesiologist
• RUANG OPERASI
• RUANG TINDAKAN INVASIF
• RUANG PERAWATAN INTENSIF
• RUANG GAWAT DARURAT
• KLINIK NYERI
• KEDOKTERAN BENCANA
• LABORATORIUM PENELITIAN
• MANAGERIAL
 TUJUAN INSTRUKSIONAL
• MENGETAHUI KONSEP NYERI
- klasifikasi
- patofisiologi
- modalitas pengobatan
• MENGETAHUI NYERI OPERASI
• MENGETAHUI NYERI KANKER
 NYERI ADALAH
• RASA DAN PENGALAMAN EMOSI TAK
MENYENANGKAN BERHUBUNGAN DENGAN
KERUSAKAN JARINGAN YANG TELAH
TERJADI ATAU POTENSIAL TERJADI ATAU
KARENA HAL HAL YANG DIANGGAP
SEBAGAI KERUSAKAN.

• INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE

STUDY OF PAIN.

4/9/2019 5
 WHAT IS PAIN ?
• IS A PRODUCT OF STRUCTURAL
DAMAGES

• IS WHAT THE PATIENTS SAID

• IS VERY SUBYECTIVE FEELLING

4/9/2019 6
 mengapa kita perlu tahu tentang
nyeri
• sebagian besar keluhan penderita
• pain relief should be a human right
• mekanisme menjadi lebih jelas
• terapi berdasarkan mekanisme
• dampak nyeri menyebabkan perubahan
fisiologi, ekonomi, sosial, dan emosional

4/9/2019 7
 pengelolaan nyeri yg buruk
mengakibatkan :
• Kardiovaskular: takikardi,hipertensi,konsumsi
oksigen meningkat
• Pulmonal: atelektasis, hipoksi, hiperkarbi
• Gastrointestinal: mual, muntah, ileus
• Renal : oliguria , retensi urine
• Muskuloskletal: imobilisasi, trombosis.
• SSP: ansietas, depresi, cepat lelah
• Imunosupresi, infeksi, penyembuhan lambat
• Endokrin : GDS meningkat, katabolisme

4/9/2019 8
 KLASIFIKASI NYERI
• dasar waktu : akut, kronik
• dasar etiologi: nosiseptik, neuropatik
• dasar intensitas skala VAS : 0 – 10
• dasar skala wajah Wong Baker
• dasar intensitas : ringan, sedang,berat.
• dasar lokasi: superfisial, somatik dalam, viseral,
alih(referred), proyeksi, fantom.
• dasar area: kepala, leher, dada, abdomen,
pinggang, ekstremitas,dsb.
4/9/2019 9
 Nyeri akut dan Nyeri kronik.
• Mendadak akibat • Hilang timbul atau
trauma atau radang terus menerus
• terkendali • Putus asa
• < 3 bulan • >3 – 6 bulan
• Respon simpatis • Para simpatis
• Ansietas • Depresi
• Keluarga suportif • Keluarga lelah
• Nyeri fisilogik • Nyeri patologik
• Umumnya nosiseptik • Umumnya neuropatik

4/9/2019 10
 NYERI NOSISEPTIF & NON-
NOSISEPTIF
nosiseptik neuropatik
• Berhubungan dengan • Tak. berhubungan
trauma dan inflamasi dgn kerusakan jar
perifer
• Rangsang oleh • Rangsang oleh
mediator nyeri paska kerusakan saraf atau
trauma dan inflamasi disfungsi sistim saraf

• Paska operasi, luka • Neuropati

bakar diabetika,herpes
zoster

4/9/2019 11
 NYERI SOMATIK
• KULIT : nyeri permukaan, tajam,mudah
ditentukan lokasinya
• 0T0T : nyeri dalam, tumpul, nyeri alih
pada pensarafan dermatom,
hiperestesi dan atau spasme otot
• PERITONEUM PARIETAL : nyeri tajam,
berat, lokasi bergantung tempat
iritasi, kekakuan, reflek spasme
otot abdomen, hiperestesi.
 SOMATIK - VISKERAL
SOMATIK VISKERAL
- nyeri konstan - nyeri intermittent
- lokasi seringkali - lokasi sukar & difus
mudah ditentukan - nyeri alih, berhub.
- karakter bergantung gang.fungsi miotomal.
sumber nyeri dermatomal,autonom,
- adaptasi pada nyeri viskeral
mudah - adaptasi thd nyeri
buruk, sangat lambat.
 NYERI KOLIK
LOKASI SPASME :
- Usus besar : nyeri ringan +
gelombang antara 6-10 menit
- Usus kecil : nyeri sedang ++
gelombang antara 3-5 menit
- Biliar : nyeri berat +++
konstan selama 20 - > 60 menit
- Urinari : nyeri berat sekali ++++
di daerah pinggang – selakangan
tiap 10 menit.
 Mekanisme nyeri
• Kompleks dan rumit
• Sekurangnya terdapat:
– Mekanisme nosisepsi: tranduksi, tranmisi,
modulasi, dan persepsi
– Perilaku nyeri: neuromatrik Melzack
– Mekanisme adaptif menjadi maladaptif:
sensitisasi, ectopic discharge, sprouting,
disinhibisi

4/9/2019 15
 Mekanisme Nosisepsi
• Tranduksi: sensitisasi primer, sensitisasi
sekunder, sup sensitisasi
• Tranmisi:
– konduksi: serabut C, alpha-delta, alpha-beta
– Tranmisi: mediator glutamat, subtansi P
• Modulasi: inhibisi opioid, 5-HT, adrenalin
• Persepsi

4/9/2019 16
 Sup sensitisasi
• Ion kalium,ion hidrogen, bradikinin, 5-HT,
ATP,NO dikeluarkan jar. inflamasi
• Sitokin seperti TNF alfa,IL-1,IL-6,selain Growth
Faktor dan radikal bebas semuanya
mengaktifasi nyeri dan melakukan sensitasi
nosiseptor perifer.
• Aktifasi as.arakidonat oleh COX dan LOX
menghasilkan prostaglandin dan leukotrien
• Substansi P,CGRP yg berasal dari saraf perifer
berefek pada pemb.darah.SP mendegradasi sel
mast untuk melepas histamin,prostaglandin E

4/9/2019 17
 AKTIFASI NOSISEPSI

4/9/2019 18
 SENSITASI SEKUNDER

4/9/2019 19
 Hiperalgesia dan Alodina
• Hiperalgesia : rangsang noksius subklinik
menyebabkan respon meningkat .Pada
area sekitarnya respon sedikit menurun.

• Alodina : rangsang non noksius

menyebabkan respon berlebihan, sedang
pada daerah sekitar tak ada respons

4/9/2019 20
 ANATOMI JALUR NYERI &
MODULASI
Ascending Pain Descending Modulation
Pathway Pathway
Front Frontal
al cortex
Somato-
cortex
sensory Hypothalam
cortex us

Primary
Afferent
Neuron

4/9/2019 21
 GATE CONTROL
THEORY
Thalamu
s
Gate Control
Jalur inhibisi desendens

Neuron transmisi System

Aferens nosiseptif
(C/A)

+ SG

+
Mechanoreceptor
4/9/2019 (Aß) 22
 NEUROMATRIK (Melzack,1999)
• Sistim komplek melibatkan terutama
medula spinalis, talamus, kortek somato-
sensorik, sistim limbik
• Berbeda dgn lingkungan, membentuk
persepsi nyeri dan perilaku nyeri
• Faktor yg berpengaruh : genetik, faktor
fisiologik, psikososial, masukan patologik,
emosi, sistim imun, sistim inhibisi nyeri

4/9/2019 23
 Melzack (1999)

4/9/2019 24
 NYERI ADALAH PERSEPSI
• Toleransi meningkat pada: simpati,
persaudaraan,pengertian,alih
perhatian,kepercayaan,budaya &
pengetahuan,analgesi, ansiolitik,anti
depresan,pengurangan gejala.
• Toleransi menurun pada : marah,
cemas, kebosanan,kelelahan,
depresi, penolakan sosial,isolasi
mental, keadaan tak
menyenangkan.
4/9/2019 25
 NYERI ADALAH KONDISI
OBYEKTIF
• Proses : tranduksi, tranmisi, modulasi dan
persepsi.
• Proses eksitasi dan inhibisi pada daerah
perifer maupun sentral.
• Sensitisasi perifer maupun sentral,
menyebabkan hiperalgesia, alodina dan
keadaan adaptif menjadi maladaptif.

4/9/2019 26
 NYERI KRONIK
• SENSITISASI PERIFER
ECTOPIC DISCHARGE
SPROUTING

• SENSITISASI SENTRAL
DISINHIBISI

4/9/2019 27
 due to injury of nerve pathway
• Site of injury :
central ; central pain (thalamic infarct)
mixed : plexus avulsion, post herpetic
pheripheral: neuroma, nerve compression,
phantom neuralgias, painful polyneuropati,
regional pain syndrom
• Character : LANSS is usefull screening
burning,tingling,numb,pressing, squeezing
itching, Constant and or intermitten shooting,
lancinating, elektric
 Nyeri neuropatik

4/9/2019 29
 Modalitas Terapi Nyeri
• terapi fisik
• terapi farmaka
• tindakan operatif
• blok syaraf perifer dan sentral
interventional pain management

4/9/2019 30
 MODALITAS FISIK
• pendinginan
• penghangatan
• restriksi gerak
• TENS
• akupunktur
• akupresur
• fisioterapi

4/9/2019 31
 Tindakan Operatip
• reposisi terbuka
• tumorektomi
• dekompresi saraf
• arthroplasti
• osteotomi
• thalamotomi
• rhizotomi , dsb.

4/9/2019 32
 TERAPI FARMAKA
• OBAT ANALGETIK NON OPIOID ;
parasetamol,aspirin, OAINS

• OBAT ANALGETIK OPIOID ;

kodein,tramadol,morfin,fentanil

• OBAT ANALGETIK AJUVAN ;

antikonvulsan, anti depresan
4/9/2019 33
 parasetamol
• diberikan : oral atau intravena
• dosis : 2 – 4 gram/hari (3-4 kali)
• anti inflamasi minimal
• seringkali bersama kodein
• bersifat hepatotoksik.
• diduga bekerja di daerah sentral

4/9/2019 34
 OBAT ANTI INFLAMASI NON
STEROID
• Aspirin : 325-650 mg 4-6 x/ hari
• Ketorolak : 10- 30 mg 4-6 x/ hari
• Indometasin: 25- 50 mg 2-3 x/ hari
• Piroksikam : 10- 20 mg 1-2 x/ hari
• Ibuprofen : 200-300 mg 3-6 x/ hari
• Na-diklofenak: 50 mg 3 x/ hari
• Meloksikam : 75 mg 1 x/ hari
• Nimesulfid : 100 mg 2 x/ hari
• Celecoxib : 100 mg 2 x/ hari

4/9/2019 35
Obat Anti Inflamasi Non Steroid

4/9/2019 36
 efek samping oains non selektip
pada ginjal

4/9/2019 37
 opioid
• terdapat reseptor mu,kappa,delta,sigma
• sebagian besar opioid :agonist mu
• opioid lemah: kodein,tramadol
• opioid kuat : morfin,metadon,fentanil
• dipakai pada nyeri sedang – berat
• pada nyeri kronik berat: morfin peroral
• efek samping opioid: mual, muntah,
sedasi,apneu
• tak ada efek ceilling,kecuali kodein

4/9/2019 38
 morfin
• sediaan oral, parenteral
• ekivalensi: 100 mg oral,10 mg parenteral,
1 mg epidural,0,1 spinal
• dipakai untuk nyeri akut hebat
• penggunaan berdasarkan permintaan
menyebabkan toleransi dan adiksi

4/9/2019 39
 glukokortikosteroid pada nyeri

• anti inflamasi sistemik maupun lokal

• diberikan secara : intra artikular,
periartikular, intra lesi
• seringkali diberikan bersama anestetik
lokal.

4/9/2019 40
 OBAT ANALGESI AJUVAN
• OBAT ANTIDEPRESI
anti depresi trisiklik

• OBAT ANTIKONVULSI / ANTI ARITMIA

fenitoin
karbamizepin
lidokain dan meksiletin
4/9/2019 41
 the three step analgesic ladder

4/9/2019 42
 TUJUAN TERAPI NYERI
PERIOPERASI
• 1) KURANGI NYERI

• 2) KURANGI RESPON STRES

• 3) MEMBANTU MOBILISASI DINI

• 4) MENCEGAH NYERI KRONIK

4/9/2019 43
 Nyeri Operasi
• termasuk nyeri nosiseptik, akibat trauma
dan inflamasi
• terjadi pada keadaan istirahat (rest pain)
dan waktu bergerak (incident pain)
• self limiting (tak lebih dari 7 hari)
• nyeri berat menyebabkan nyeri kronik dan
perubahan perilaku pada anak

4/9/2019 44
 SKOR NYERI OPERASI
• Nyeri Berat : • torakotomi, abdomen
atas,replasemen lutut,
operasi aorta
• Nyeri Sedang : • abdomen bawah,
replasemen pinggul,
operasi mandibula
• Nyeri Ringan : • hernia inguinal,
varises,laparaskopi

4/9/2019 45
 SISI TAJALUTRGET OBAT
PEREDA NYERI

4/9/2019 46
 NOSISEPSI PADA CEDERA

4/9/2019 47
 beberapa konsep penanganan
nyeri operasi
• konsep multi modalitas./balans analgesi
• konsep penanganan nyeri akut
• konsep pre emptive analgesia
• konsep patient controlled analgesia
• kateter kontinu pada regional analgesi

4/9/2019 48
 ANALGESI BALANS

• the processing of nociseption involves

multiple neural pathways, transmitters and
receptors suggesting that there will never
be a single “ magic bullet” antinociceptive
drug
 tujuan terapi nyeri kanker
• 1. meredanya nyeri secara nyata
• 2. pemeliharaan status fungsional
• 3. kualitas hidup yang realistis
• 4. proses kematian yang tenang

4/9/2019 50
prinsip pengobatan nyeri kanker
• gunakan anak tangga analgesik WHO
• Melalui mulut ( by the oral)
• Dasar jam/waktu (by the clock)
• Secara individual
• Gunakan medikasi ajuvan
• Perhatikan efek obat, efek samping obat
dan respon pasien

4/9/2019 51
 ANALISA NYERI KANKER
• KOMPONEN FISIOLOGIK
- NOSISEPSI
- NEUROPATIK
• KOMPONEN PSIKOLOGIK
- DEPRESI
• STADIUM KANKER LANJUT
- PALIATIF

4/9/2019 52
 SOAL : NYERI ABDOMEN
• LOKASI :
• KARAKTERISTIK
• KWALITAS / INTENSITAS
• HAL BERHUBUNGAN DENGAN WAKTU
• FAKTOR/KONDISI PEMBERAT
• FAKTOR/KONDISI MERINGANKAN
• GEJALA PENYERTA
nyeri epigastrium- periumbilikal
struktur terkait ; traktus digestivus
pembuluh darah/aorta
struktur intratorak
berikan karakteristik
- nyeri infark miokard
- ulkus lambung / refluk esofagel
- kolesistitis, kolik biliar
- pankreatitis - appendisitis
- diseksi aorta - iskemi mesenterik
- obstruksi usus halus
SEMOGA MEMBAWA MANFAAT

• The health of my patient will be my first

consideration .

4/9/2019 55