β-Blocker Setelah Cedera Otak Traumatis Berat yang Dikaitkan

Dengan Hasil Fungsional Jangka Panjang yang Lebih Baik: Kasus

Kontrol

DOKTER PEMBIMBING
dr. Prima A Madaze, Sp.S

KOAS Kepaniteran Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Yohana Br Sidabalok Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RSUD KOJA – JAKARTA UTARA
112017276 Periode 25 Febuari – 30 Maret 2019
 “
◉ R. Ahl · E. P. Thelin · G. Sjölin · B.-M. Bellander · L. Riddez · P. Talving
S. Mohseni
 LATAR BELAKANG

◉ Cedera otak traumatis berat (TBI)  penyebab

kematian dan kecacatan
◉ Faktor risiko  meningkatkan morbiditas dan mortalitas:
◉ ↑ Usia
◉ ↓GCS pada saat masuk
◉ Hipotensi atau hipoksia
◉ ↑ Injury Severity Score (ISS)

3
◉ Penelitian sebelumnya  hubungan antara komplikasi
non-neurologis dan lonjakan katekolamin yang terjadi
pada saat gangguan otak, yang tampaknya sebanding
dengan tingkat cedera otak.
◉ Telah dipostulatkan bahwa β-blocker dapat menurunkan
regulasi potensi efek toksik dari “sympathetic storm”
setelah TBI.

4
 TUJUAN

Cedera Otak Traumatis Berat (TBI) adalah

penyebab utama kematian dan kecacatan setelah
trauma. Beberapa penelitian telah mengamati
peningkatan kelangsungan hidup pada pasien TBI
yang terpapar β-bloker, namun efek pada hasil
fungsi kurang di dokumentasikan.

5
 METODE

Desain Tempat
Departemen
Bedah Saraf
di Rumah
Kasus Sakit
Kontrol Universitas
Karolinska,
Stockholm,
Swedia

6
Inklusi

* Usia ≥ 18 tahun yang menderita TBI berat hingga kritis (AIS ≥

3)

7
Eksklusi

* Menderita trauma tembus otak

* Pasien dengan lama perawatan di unit bedah saraf intensif
(ICU) lama perawatan (LOS) kurang dari 48 jam dan mereka
yang memiliki AIS > 6 atau merka yang tidak bertahan > 2 hari
setelah masuk.

8
 CARA PENELITIAN

Data pasien  usia, jenis kelamin, skor masuk GCS, tekanan

darah sistol, hasil rontgen termasuk CT-Scan atau MRI, skala
cidera kepala (head AIS), skor tingkat cedera baru (NISS),
indeks komorbiditas charlson, paparan β-blocker waktu dan
jenis β-blocker yang diberikan, intervensi bedah saraf, NICU
LOS, LOS rumah sakit dan kematian. Semua kasus dengan
kode ICD-10 terkait ditinjau untuk memastikan bahwa AIS ≥ 3
dikaitkan dengan cedera intracranial.

9
* Penilaian CT scan didefinisikan sesuai dengan klasifikasi CT Rotterdam skor.
* Glasgow Outcome Score (GOS) saat keluar dan hingga 12 bulan setelah trauma

didapat menilai hasil fungsional.

* GOS secara teratur dinilai pada saat keluar dan pada 3-6 bulan paska cedera
pada janji tindak lanjut di bedah saraf atau klinik rehabilitasi.
* Dalam studi saat ini, GOS pada 12 bulan setelahnya. Cedera digunakan untuk
mendokumentasikan hasil fungsional jangka panjang.
* Hasil GOS ≤ 3 dianggap hasil yang buruk.

10
 Tabel 1. Klasifikasi dari hasil kriteria glasgow (GOS)

Glasgow Outcome Score (GOS) Definisi

GOS 1 Kematian
GOS 2 Tahap vegetative
GOS 3 Difabilitas berat, tahap
berkebutuhan
GOS 4 Difabilitas sedang, tahap mandiri
GOS 5 Difabilitas ringan, sembuh sempurna

11
 Tabel 2. Demografi, informasi klinis, dan hasil dari total
cohort
Variabel Total cohort (n=152)
Karakteristik pasien
Laki-laki 77.0% (117)
Usia
Mean (SD) 57.5 (16.0)
Median (LQ, UQ) 62 (49.69)
Usia ≥ 55 tahun 70.4 (107)
Indeks Komorbiditas Charlson (CCI)
Mean (SD) 3.4 (2.6)
Median (LQ, UQ) 3 (2.5) 12
Cedera intrakranial spesifik
Cedera aksonal luas 5.3% (8)
Cedera lokal 11.8% (18)
Perdarahan epidural 11.8% (18)
Perdarahan subdural 65.1% (99)
Perdarahan subarachnoid 5.3% (8)
Keparahan cedera
Hipotensi (< 90 mmHg) 3.3% (5)
GCS ≤ 8 48.7% (74)
Kepala AIS ≥ 4 84.9% (129)
Bukan kepala NISS ≤ 9 89.5% (136)
Rotterdam, median (LQ, UQ) 4 (3.5) 13
Intervensi bedah saraf
Monitor tekanan intracranial (ICP) 63.8% (97)
Operasi 54.6% (83)
Hasil
NICU LOS
Mean (SD) 9.6 (8.8)
Median (LQ, UQ) 7 (3.5)
Rumah sakit LOS
Mean (SD) 22.4 (18.3)
Median (LQ, UQ) 17 (8.30)
Kematian di rumah sakit 9.9% (15)
12 bulan kematian 24.3% (37)
GOS ≤ 3 saat keluar 88.8% (135)
14
 ANALISIS STATISTIK

◉ Informasi demografi dan karakteristik klinis  analisis bivariat.

◉ Perbedaan diuji signifikansi  uji McNemar
◉ kategori variable dan uji t atau Wilcoxon yang tertanda lebih akurat
untuk variabel yang berlanjut.
◉ Nilai-nilai dilaporkan sebagai presentase untuk variabel kategori
dan mean (SD) atau median (kuartil).
◉ Perbedaan risiko menderita GOS yang tidak menguntungkan (≤ 3)
antara kelompok dianalisis dan rasio odds (OR) dan interval
kepercayaan 95% (CI) diturunkan.
15
 HASIL

◉ Selama periode penelitian 5 tahun, total 362 pasien

termasuk kriteria inklusi  76 (21,0%) pasien menerima
β-blocker selama masuk rumah sakit.
◉ Tabel 3 menggambarkan karakteristik kasus β-bloker
(BB (+) ) dan kontrol masing-masing (BB (-) ).

16
 Tabel 3. Demografi dan informasi klinis sebelum dan
sesudah pencocokan skor kecenderungan
Sebelum pencocokan Setelah pencocokan
(-) (+) (-) (+)
BB BB P BB BB p
( n = 286) ( n = 76) ( n = 76) ( n = 76)
Karakteristik pasien
Jenis kelamin laki- 75,2% (215) 75.0% (57) 1.0 78,9% (60) 75% (57) 0,61
laki
Usia di tahun ini <0,001 0,68
Berarti (SD) 46.0 (18.6) 57.2 (16.3) 57.9 (15.8) 57.2 (14)
Median (LQ, UQ) 47 (29, 62) 62 (50, 69) 62 (49, 69) 62 (50, 69)
Usia ≥ 55 tahun 39,5% (113) 71.1% (54) <0,001 69,7% (53) 71.1% (54) 1,00
CCI <0,001 0,70
Berarti (SD) 1.9 (2.2) 3.5 (2.4) 3.4 (2.7) 3.5 (2.1)
17
Cedera intrakranial spesifik
Cedera aksonal difus 11,5% (33) 5,3% (4) 0,12 5,3% (4) 5,3% (4) 1,00

Cidera fokus 16,4% (47) 13,2% (10) 0,60 10,5% (8) 13,2% (10) 0,73

Perdarahan epidural 18,2% (52) 11,8% (9) 0,23 11,8% (9) 11,8% (9) 1,00

Perdarahan subdural 37,1% (106) 63,2% (48) <0,001 67,1% (51) 63,2% (48) 0,58

Perdarahan subaraknoid 9.1% (26) 5,3% (4) 0,34 5,3% (4) 5,3% (4) 1,00

Tingkat keparahan cedera

Hipotensi (<90 mmHg) 4,5% (13) 3,9% (3) 1.0 2,6% (2) 3,9% (3) 1,00

GCS ≤ 8 62,9% (180) 44,7% (34) 0,01 52,6% (40) 44,7% (34) 0,18

Kepala AIS ≥ 4 86.0% (246) 84.2% (64) 0,71 85,5% (65) 84.2% (64) 1,00

Non-head NISS ≤ 9 71,7% (205) 92,1% (70) 0,001 86,8% (66) 92,1% (70) 0,30

Rotterdam, median (LQ, 3 (3, 4) 4 (3, 4) 4 (3, 4) 4 (3, 4)

18
Intervensi bedah saraf

Pemantauan 69,2% 64.5% 0,49 63,2% 64.5% 1,0

ICP (198) (49) (48) (49) 0

Operasi 44,1% 60.5% 0,01 48,7% 60.5% 0,1

(126) (46) (37) (46) 8

19
 Table 4. Hasil sebelum dan setelah pencocokan skor
kecenderungan
Hasil Sebelum cocok Setelah pencocokan
(-) (+) (-) (+)
BB BB hal BB BB Hal
( n = 286) ( n = 76) ( n = 76) ( n = 76)
NICU LOS 0,03 0,09
Berarti (SD) 11.1 (9.5) 8.5 (8.3) 10.8 (9.1) 8.5 (11.7)
hari
Median (LQ, 8.4 (3.0, 17.0) 5.0 (3.0, 12.0) 8.0 (3.0, 16.0) 5.0 (3.0, 12.0)
UQ) hari
LOS rumah
sakit
Mean (SD), 24.2 (18.7) 18.0 (12.6) <0,01 26.8 (21.7) 18.0 (24.9) <0,01
days
Median (LQ, 19 (10, 32) 15 (8, 24) 21 (9, 34) 15 (8, 24)
UQ), berhari- 20
Kematian di 6,3% (18) 11,8% (9) 0,14 7,9% (6) 11,8% (9) 0,58
rumah sakit

Mortalitas 14.0% (40) 22,4% (17) 0,08 26,3% (20) 22,4% (17) 0,70
12 bulan
GOS ≤ 3 88,5% (253) 88,2% (67) 1,00 89,5% (68) 88,2% (67) 1,00
pada saat
debit
GOS ≤ 3 42,7% (122) 42,1% (32) 1,00 59,2% (45) 42,1% (32) 0,03
pada saat
tindak
lanjut

21
 Table 5. Hasil fungsional saat dikeluarkan dan tindak
lanjut dalam kohort yang cocok

Hasil GOS saat keluar GOS pada tindak lanjut

(-) (+) (-) (+)
fungsional BB BB hal BB BB hal
n(%) n(%) n(%) n(%)
GOS ≤ 3 68 (89,5) 67 (88.2) 1,00 45 (59.2) 32 (42.1) 0,03

GOS 1 6 (7.9) 9 (11.8) 14 (18.4) 13 (17.1)

GOS 2 4 (5.3) 0 (0) 1 (1.3) 0 (0)

GOS 3 58 (76.3) 58 (76.3) 30 (39.5) 19 (25.0)

GOS 4 8 (10.5) 9 (11.8) 17 (22.4) 28 (36.8)

GOS 5 0 0 14 (18.4) 16 (21.1)

22
 DISKUSI

◉ Model Murine dari TBI telah menunjukkan bahwa

pemberian propranolol secara signifikan mengurangi
edema serebral yang diinduksi oleh trauma dan
menghasilkan perbaikan neurologis yang lebih baik.
◉ Telah diamati bahwa peningkatan kadar katekolamin
pada fase awal cedera kepala berkorelasi dengan
memburuknya GCS dan GOS, menunjukkan bahwa
hiperaktif simpatis merusak kelangsungan hidup dan
pemulihan fungsional.

23
◉ tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok
BB (+) dan BB (-) pada analisis GOS saat
dipulangkan. Namun, kohort terpapar β-blocker memiliki
LOS rumah sakit rata-rata yang secara signifikan lebih
pendek (18,0 ± 24,9 vs 26,8 ± 21,7 hari, p <0,01).

24
 KESIMPULAN

Pajanan awal dan terus menerus terhadap obat β-blocker

pada pasien dengan TBI parah tampaknya meningkatkan
hasil fungsional.
Percobaan prospektif acak lebih lanjut dan investigasi ke
mekanisme yang mendasari efek ini dibenarkan.

25
Terima Kasih