Pediatrik Reynaldi Suryajaya 30101307058 Universitas Islam Sultan Agung Semarang (UNISSULA) Identitas Jurnal • Judul Artikel: Hemodynamic Monitoring in the Acute Management of Pediatric Heart Failure • Tahun terbit: 2016 • Penulis: Tsang, R., et al • Jurnal: Current Cardiology Reviews Abstrak • Salah satu prinsip dasar dari penanganan kedaruratan jantung adalah memastikan oksigenasi jaringan yang adekuat • Semakin tepat waktu diagnosis, semakin baik outcome • Untuk outcome yang optimal, asesmen fungsi janrung, cardiac output, dan oksigenasi jaringan yang tepat harus dilakukan • Modalitas tambahana dapat meningkatkan ketepatan dan implementasi tepat waktu tatalaksana PENDAHULUAN Pendahuluan • Prinsip pengobatan pelayanan intensif adalah untuk mengoptimalkan hubungan supply dan demand oksigen • Penanganan harus akurat dan tepat waktu, dicontohkan oleh “golden hour” pada trauma, berlaku juga untuk anak-anak dengan resiko syok kardiogenik • Review ini akan mengkaji berbagai monitoring hemodinamik dan keterbatasannya, dan mereview modalitas monitoring tambahan Parameter Hemodinamis Standar Pulse Rate (Denyut Nadi) • Dapat sekilas menggambarkan status klinis pasien • Perubahan pulse rate bisa mengidikasikan perubahan preload, fungsi, dan output ventrikel • Tren heart rate berguna untuk menentukan, contohnya tekanan pengisian ventrikel • EKG juga digunakan untuk mendeteksi aritmia Tekanan darah arteri Sistemik • Umumnya menggunakan alat oskilometrik atau kateter arterial • Penelitian menemukan bahwa alat oskilometrik non invasif kurang reliabel untuk tekanan darah diastolic • Kateter Arteri dipertimbangkan sebagai pelayanan standar manjemen pasien yang tidak stabil secara heodinamis • Fungsi jantung dapat dilihat dari upstroke gelombang arteri Tekanan darah arteri Sistemik • Upstroke cepat menunjukkan fungsi kontraksi baik • Upstroke pelan dapat menandakan fungsi jantung buruk • Area dibawah bagian sistolik sebanding dengan stroke volume • Tekanan rendah dapat menandakan stroke volume rendah • Tekanan yang melebar dapat menandakan tonus vaskuler menurun Tekanan Vena Sentral • Untuk meninjau tekanan pengisian ventrikel • Perlu penentuan tekanan pengisian ventrikel yang optimal karena compliance ventrikel berubah-ubah • Dapat menilai juga adanya preload reserve yang berhubungan dengan pemberian cairan • Bila tidak ada perbaikan dalam tekanan darah atau oximetri vena, preload reserve akan menurun, dan pemberian cairan justru menyebabkan kongesti paru CO2 end-tidal • Menggunakan alat infrared (capnography) • Kapnografi dapat menggambarkan gangguan dalam inhalasi dan ekspirasi CO2, ditandai oleh suatu grafik • Temuan abnormalitas dala kapnografi dapat mengindikaikan ketidak-efektifan ventilasi yang diberikan ke pasien • Untuk menangani ventilasi yang sia-sia, harus diturunkan tekanan jalan nafas dan meningkatkan perfusi paru Keterbatasan asesmen standar fungsi jantung dan cardiac output • Walau esensial, parameter hemodinamik standar sering tidak sesuai dari nilai sebenarnya • Hal ini dapat digunakan sebagai alasan digunakannya alat monitoring tambahan fungsi kardiovaskuler Kadar Serum Laktat • Produksi laktat meningkat karena kebutuhan metabolic melebihi suplai oksigen • Lactate shuttle adalah pembentukan laktat saat glikolisis dan perubahan kembali menjadi piruvat • Kadar normal laktat adalah 1,5 mmol/L • Kadar serum laktat yang meningkat adalah indikasi oxygen delivery yang tidak adekuat dan hipoksia seluler • Peningkatan serum laktat yang terus menerus harus diwaspadai Kadar Serum Laktat • Hiperlaktemia berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas setelah pembedahan • Dari 46 pasien hiperlaktemia, 9 membutuhkan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) atau meninggal • Walau demikian, kadar laktat postoperative hanya mempunyai positive predictive value 38% • Bila terdapat tren peningkatan laktat, maka ada hubungan kuat dengna outcome yang buruk Venous Oxymetry • Hukum Fick menyatakan bahwa, bila ada penurunan penghantaran oksigen ke jaringan, selisih konsentrasi arteriovenosa meningkat karena ekstraksi oksigen meningkat • Bila cardiac output semakin menurun dan penghantaran oksigen dibawah titik kritis, maka dapat menghasilkan peningkatkan kadar laktat serum • Venous oximetry memberikan indikasi cardiac output dan penghantaran oksigen yang mulai menurun Venous Oxymetry • Indikator adalah O2ER (oxyen extraction ratio). • O2ER normal adalah 25-30% • Bila diatas 50-60%, maka ada metabolisme anaerobic • O2ER mengindikasikan hubungan supply dan demand oksigen Spektroskopi Infrared dekat/Near infrared spectroscopy (NIRS) • Menilai Hemoglobin teroksigenasi dan non-oksigenasi • NIRS bukan untuk menilai saturasi oksigen, tetapi dapat mengindikasikan kondisi pasien • Terdapat hubungan saturasi jugular dan saturasi cerebral yang dinilai oleh NIRS • Terdapat penelitian menemukan Lesi MRI baru atau yang memburuk terdapat pada NIRS serebral dibawah 45% yang lebih lama dari 180 menit Kateter Arteri Paru dan Teknologi baru • Pulmonary arterial Catheter (PAC) memberikan pengukuran tekanan atrial kanan dan kiri secara kontinyu • Didapat melalui tekanan oklusi arteri paru/Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) • PAOP juga dapat membedakan edema kardiogenik dan pulmoner • PAC juga dapat meninjau tekanan arterial, untuk menentukan etiologi hipertensi pulmoner (contoh, penyakit jantung sisi kiri vs hipertensi arteri paru) Kateter Arteri Paru dan Teknologi baru • PAC juga dapat meninjau cardiac output melalui prinsip termodilusi • Masih kontroversial untuk menggunakan PAC pada setting dewasa dan anak-anak karena resiko penggunaan berkepanjangan Kateter Arteri Paru dan Teknologi baru • Teknologi baru dikembangkan karena PAC masih dipertanyakan • PiCCO adalah teknologi menggunakan kateter vena sentrasl dan kateter arteri dengan ujung thermistor untuk menghasilkan cardiac output transpulmoner • Beberapa penelitian menemukan metode ini baik untuk monitoring kontinyu cardiac output, tetapi kurang reliabel dibandingkan termodilusi arteri karena drift, membutuhkan kalibrasi Kesimpulan • Tugas utama klinisi jantung intensif adalah untuk memonitor, membenarkan, dan mempertahankan pengharntaran oksigen sesuai dengan kebutuhan • Selalu lebih baik untuk mengintervensi sebelum syok dekompensasi dan cedera end organ terjadi • Maka, diperlukan monitoring tepat waktu dan akurat • Belum ada satu alat monitoring tanpa keterbatasan • Perlu penggabungan dari berbagai data oleh berbagai modalitas dan pemeriksaan untuk membuat perencanaan tatalaksana Thank You