Student Oral Case (SOCA)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU.S DENGAN DIAGNOSA STROKE

HEMORAGIC DIRUANG KEMUNING RSUD MARGONO SOEKARJO

SYAIFUL FADHLAN ABRIANSYAH (1811040110)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018/2019
 KASUS

 Ibu S 66 tahun Pendidikan SD pekerjaan wiraswasta dibawa ke RS oleh keluarga dengan keluhan nyeri kepala, setelah
dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan pasien dinyatakan stroke hemoragic (SH).

 Dari riwayat kesehatan sekarang didapatkan: pasien datang ke IGD RSMS pada hri rabu 19 desember 2018 pada pukul
13.00 dengan keluhan nyeri kepala dan lemas, pasien dipindahkan ke HCU untuk perawatan yang lebih intensif. pada
tanggal 21 desember 2018 selama 2 hari kemudian di pindah ke kemuning hari minggu 23 desember 2018 pasien
dipindahkan ke bangsal kemuning dengan keluhan nyeri kepala dan sesak nafas, sesak nafas, dan bicara pelo.

 kesehatan dahulu didapatkan data pasien belum pernah di rawat di RS, pasien sudah mengetahui bahwa terkena
penyakit hipertensi tetapi jika tekanan darah sedang tinggi pasien hanya periksa ke puskesmas dan minum obat
penurun tekanan darah
 • PATHWAY
Hipertensi kronik
↓
Perubahan patologis dinding pembuluh darah: anurisme vasospasme arteri cerebral
↓
Peningkatan tekanan darah secara mendadak iscemic
↓
Pecahnya arteri penetrating area Grocca
↓
Penekanan pada arteriola dan kapiler keruskan fungsi N. VII dan N. XII
↓
Pembuluh darah pecah kerusakan komunikasi verbal
↓
Hematoma cerebral
↓
Peningkatan tekanan intra kranial

Perfusi jaringan cerebral tidak adekuat

↓
penekanan sistem saraf pernafasan penekanan sistem saraf Sel melepaskan mediator nyeri : prostaglandin, sitokinin

↓
Hemiparase dextra
pola nafas tida aefektif ↓ Impuls ke pusat nyeri di otak (thalaamus

Hambatan mobilitas fisik ↓

Impuls ke pusat nyeri di otak

↓
Somasensori korteks otak : nyeri dipersepsikan

↓
nyeri
 Analisa data
Data Etiologi Masalah

Ds : pasien mengatakan nyeri kepala terasa cekot cekot dengan skala nyeri 6 dari 0- Peningkatan tekanan intra kranial Nyeri akut
10 terasa hilang timbul
Do : pasien tamoak menyeringai ketika nyeri timbul
pasien tamoak gelisah nadi 88x/menit

Ds : Pasien Mengeluh sesak nafas Peningkatan sistem saraf pusat Pola nafas tidak efektif
pernafasan
Do : terlihat sesak untuk bernafas, menggunakan otot bantu pernafasan, RR
28x/menit, terlihat gelisah, nafas tidak teratur,

Ds : Pasien mengatakan lemas dan lemah pasien mengatakan susah untuk bergerak Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilitas fisik
5 4
Do : 5 4
- pasien tampak tirah baring
- ada kelemahan otot pada ekstrmitas kanan

Ds : pasien mengatakan susah berbicara.

Do : -pasien tampak pelo Gangguan sistem saraf pusat Hambatan komunikasi verbal
- pasien tampak afasia
- pasien berbicara tidak jelas
- pasien tampak pelo
Diagnosa keperawatan
Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intra kranial
Polanafas tidak efektif b.d tekanan sistem saraf
pernafasan
Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf
pusat
No.Dx NOCNOC dan NIC NIC
1 tingkat nyeri -Managemen nyeri
Nyeri bekurang 1/ 4 5 1.Kaji tingkat nyeri
Mampu tidur 2/ 4 5 2.Gali dengan pasien faktor yang memperberat dan menurunkan nyeri
Tampak rileks 1/ 4 5 3. Kontrol nyeri relaksasi nafas dalam
4. Fasilitasi lingkungan nyaman
5. Bantu pasien memposisikan paling nyaman
Status pernafasan
1. Penggunaan otot bantu pernafasan 1/45 Bantuan ventilasi
2 2. Gangguan suara saat auskultasi 2/45 1. Evaluasi fungsi pernafasan
3. Retraksi dinding dada 1 /45 2. Perhatikan pernafasan yang cepat dan dangkal
3. Auskultasi suara nafas
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Bantu klien membebat area nyeri saat batuk
6. Pertahankan posisi yang nyaman (semi fowler)
7. Pertahankan sikap tenang, bantu klien untuk melaksanakn kontrol dengan menggunakan
pernafasan yg lebih dalam

3 pergerakan -perawatan tirah baring , - terapi latihan: mobilitas sendi

1. Gerakan otot 1/45 1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
2. Gerakan sendi 1/45 2. Posisikan pasien sesuai body alignment yang tepat
3. Bergerak dengan mudah 1/45 3. Gunakan alat ditempat tidur pasien
4. Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam
5. Monitor kondisi kulit pasien
6. Tentukan Batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi
7. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan sesuai indikasi
8. Intruksikan pasien/ keluarga cara melakukan latihan ROM pasif, ROM dengan bantuan ata
ROM aktif

Terapi validasi
-komunikasi, - komunikasi: mengekspresikan 1. Tentukan tahap gangguan kognisi klien.
1. Menggunakan Bahasa lisan 1/ 4 5 2. Dengarkan pasien dengan menunjukkan empati
4 2. Menggunakan Bahasa isyarat 2/ 4 5 3. Ulangi pernyataan, ulangi setiap kata kunci sementara klien memulai tempo mereka
3. Mengenali pasien yang diterima 2/4 5 4. Gunakan sentuhan yang mendukung
4. Kejelasan berbicara 5. Hubungkan perilaku dengan kebutuhan seperti cinta, keamanan, aktivitas dan kegunaan
6. Pertahankan kontak mata ketika merefleksikan apa yangtampak dalam pandangan mata pas
 implementasi
Hari / tgl Implementasi
Senin, 24 1.Mengkaji tingkat nyeri
desember 2018 2.Menggali dengan pasien faktor yang memperberat dan
09.30 wib menurunkan nyeri
3. Mengkontrol nyeri relaksasi nafas dalam
4. Memfasilitasi lingkungan nyaman
5. Membantu pasien memposisikan paling nyaman
6. mengevaluasi fungsi pernafasan
7. memperhatikan pernafasan yang cepat dan dangkal
8. mengauskultasi suara nafas
9. mempertahankan kepatenan jalan nafas
10. Memberikan oksigenasi 3-4 l/menit
11. Menjelaskan alasan diperlukan tirah baring
12. Memposisikan pasien sesuai body alignment yang
tepat.
13. Membalikkan pasien setiap 2 jaln sesuai jadwal
14. Memonitor kondisi kulit pasien
15. Melakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif
dengan bantuan sesuai indikasi.
16. Mendengarkan pasien dengan menunjukkan
empati.
17. Mempertahankan kontak mata ketika
merefleksikan apa yang tampak dalam pandangan
mata pasien.
Respon
• Pasien mengatakan nyeri cekat cekot dibagian
kepala denga skla nyeri 6 dari 10 terasa hilang
timbul
• Pasien dapat mengontrol nyeri
• Pasien mampu melakukan relaksasi nafas
dalam
• Pasien nyaman ketik tidur dengn lampu
dimatikan
• Pasien nyaman dengan posisi telentang
• Fungsi pernafasan kurang baik
• Pernafasan klien cepat dan dangkal RR:
30x/menit
• Suara auskultasi paru wheezing
• Jalan nafas paten
• Pasien nyaman dengan oksigen 3-4 l/menit
• Pasien dan keluarga mengetahui alasan tirah
baring yaitu untuk mencegah terhjadinya
decubitus.
• Posisi pasien seuai body alignment
• Pasien dibantu keluarga membalikkan tubuh
setiap 2 jan sekali
• Kondisi kulit pasien lembap
Selasa, 25 1. Mengkaji tingkat nyeri
desember 2018 2. Menggali dengan pasien faktor yang
wib memperberat dan menurunkan nyeri
3. Mengkontrol nyeri relaksasi nafas dalam
4. Memfasilitasi lingkungan nyaman
5. Membantu pasien memposisikan paling
nyaman
6. engevaluasi fungsi pernafasan
7. memperhatikan pernafasan yang cepat
dan dangkal
8. mengauskultasi suara nafas
9. Memberikan oksigenasi 3-4 l/menit
10. Membalikkan pasien setiap 2 jaln sesuai
jadwal
11. Memonitor kondisi kulit pasien
12. Melakukan latihan ROM pasif atau ROM
aktif dengan bantuan sesuai indikasi.
13. Mendengarkan pasien dengan
menunjukkan empati.
14. Mempertahankan kontak mata ketika
merefleksikan apa yang tampak dalam
pandangan mata pasien.
1. Pasien mengatakan nyeri cekat cekot
dibagian kepala denga skla nyeri 5 dari
10 terasa hilang timbul
2. Pasien dapat mengontrol nyeri
3. Pasien mampu melakukan relaksasi
nafas dalam
4. Pasien nyaman ketik tidur dengn
lampu dimatikan
5. Pasien nyaman dengan posisi telentang
6. Fungsi pernafasan kurang baik
7. Pernafasan cepat dan dangkal RR:
24x/menit
8. Suara nafas weezing
9. Pasien nyaman dengan oksigen 3-4
l/menit
10. Pasien dibatu keluarga membalikkan
badan setiap 2 jam seklai
11. Kulit teraba lembap
12. Pasien dibantu perawat dan keluarga
latihan ROM pasif
13. Pasien menyampaikan keinginannya
dengan pelan
14. Kontak mata pasienkurang
Rabu 1. Mengkaji tingkat nyeri
526desember 2018 2. Menggali dengan pasien faktor yang memperberat
07.00 dan menurunkan nyeri
3. Mengkontrol nyeri relaksasi nafas dalam
4. Memfasilitasi lingkungan nyaman
5. Membantu pasien memposisikan paling nyaman
6. Mengevaluasi fungsi pernafasan
7. Memperhatikan pernafasan yang cepat dan
dangkal
8. Mengauskultasi suara paru
9. Memberikan O2 3-4 l/menit
10. Monitor kondisi kulit pasien
11. Melakukan latihan ROM pasif dengan bantuan
sesuai indikasi
12. Mendengarkan pasien dengan menunjukkan
empati
13. Mempertahankan kontrak mata ketika
merefleksikan apa yang tampak da;am pandangan
mata pasien.
1. Pasien mengatakan nyeri cekat
cekot dibagian kepala denga skla
nyeri 4 dari 10 terasa hilang
timbul
2. Pasien dapat mengontrol nyeri
3. Pasien mampu melakukan
relaksasi nafas dalam
4. Pasien nyaman ketik tidur dengn
lampu dimatikan
5. Pasien nyaman dengan posisi
telentang
6. Fungsi pernafasna cukup baik
7. Pernafasan pasien cepat dan
dangkal
8. Suara nafas weezing
9. Pasien nyaman dengan oksigen
3-4 l/menit
10. Kulit terapa lembap
11. Pasien dibantu perawat dan
keluarga latihan ROM pasif
12. Pasien menyampaikan
keinginannya denan lambat.
13. Kontak mata baik.
komplikasi
1. Infark cerebri
2. Hidrocephalus yang sebagian kecil menjadi hydrocephalus
normotensive
3. Fistula caricocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan tekanan intranial, tonus otot abnormal
prognosis
Diindonesia stroke hemoragic menduduki posisi ketiga setelah
jantung dan kanker. Sebanyak 28,5% penderita meninggal dunia dan
sisanya menderita kelumpuhan sebagian atau total. Hanya 15% saja
yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan (riset
kesehatan dasar, 2007).
Pasien membaik karena ditandai dengan:Nyeri berkurang
Sesak nafas berkurang, keadaan umum pasien compos mentis, tidak
teradi komplikasi stroke yang lebih berat.
 Format soal uji kompetensi
Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Pemberian asuhan dan menejemen keperawatan

Tinjauan 2 Pengetahuan comprehensif,/berpikir kritis

Tinjauan 3 KMB
Tinjauan 4 Penentuan diagnosis atau masalah
Tinjauan 5 kuratif
Tinjauan 6 oksigen
Tinjauan 7 sistem pernafasan
Kasus (vignate)
Seorang laki-laki berusia 59 tahun masuk dengan keluhan sesak nafas, saat ini perawatan
hari ke-3. hasil pengkajian didapatkan pasien batuk disertai lender, ronchi pada semua
lapang paru. TTV: TD=120/80 mmHg, N=56 x/menit dan s= 36◦c. hasil EKG: bradikardia, Q
patologis II, III, AVF, V5-V6. Hasil Torax: efusi pleura kanan dan LVH.

Pertanyaan soal: apakah diagnose keperawatan pada kasus diatas?

Pilihan jawaban: A. penurunan curah jantung
B. Intoleransi aktivitas
C. bersihan jalan nafas tidak efektif
D. kelelahan
Kunci jawaban: D
Refrensi: Black, J. M., & Hawks,J.H.(2009).
Medical surgical nursing clinical
management for positif outcome. 8th
edition.St.Louis Missouri.
terimakasih