ASUHAN

KEPERAWATAN pada
An. N dengan DHF
Yahya Syaiful Rizal
Ahmad Fani R

Desi ikaNers
Profesi Putri
Ginta Septiana
STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap
Nurul Khasanah
Pengkajian
Identitas Nama An. N
Pasien Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal lahir 3 November 2012
71 bulan 13 hari / 5 tahun 11 bulan 13
Usia hari

Nama Ayah/Ibu Tn. D dan Ny. C

Pendidikan Ayah/Ibu S1/D3
Pekerjaan Ayah/Ibu Swasta/Bidan
Suku Bangsa Jawa
Agama Islam
Alamat Patixxx
Pengkajian
Keluhan
Utama Klien masuk RS pada tanggal 15
Oktober 2018. Ibu klien
mengatakan anaknya demam
sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat
penyakit Ibu klien mengatkan Hari selasa
sekarang tanggal 16 Oktober 2018 ibu
klien mengatakan anaknya
demam sejak pagi hari
Pengkajian
Riwayat Prenatal Ibu klien mengatakan selama hamil rutin
melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan dan
Kehamilan dokter. ANC dilakukan lebih dari 4 kali selama
masa kehamilan. Tidak ada masalah yang serius
selama proses kehamilan.

Intra natal Ibu klien mengatakan persalinan An. N dilakukan

secara SC di rumah sakit dengan usia kandungan
9 bulan.

Post natal Ibu pasien mengatakan tidak terdapat kelainan

selama masa nifas, darah nifas dalam batas
normal dan tidak ada pendarahan post partum
Pengkajian
Penyakit waktu kecil ibu klien mengatakan hanya mengalami sakit
Riwayat biasa seperti demam dan pilek
Masa Pernah dirawat di An. N sebelumnya pernah di rawat di Rs karena
Lampau RS jatuh dan tak bisa berdiri

Obat yang Ibu klien mnegatakan obat yang disediakan di

digunakan rumah jika anaknya demam yaitu paracetamol

Tindakan (operasi) Ibu pasien mengatakan An.N tidak pernah

menjalankan tindakan operasi.

Alergi Ibu klien mengatakan tidak mempunyai alergi

apapun

Kecelakaan sebleumnya klien pernah terjatuh, dan sulit

untuk berdiri.

Imunisasi Ibu pasien mengatakan imunisasi An. N yaitu

imunisasi BCG, hepatitis B dan sesuai jadwal.
Pengkajian
Riwayat
Keluarga
Genogram
Pengkajian
Pengasuh
Riwayat Diasuh oleh pengasuh sampai
dengan usia 2 th, dan sampai
Sosial sekarang di asuh olehorang
tuanya.

Hubungan dengan Baik

anggota keluarga

Hubungan dengan Berinteraksi dengan baik

teman sebaya

Pembawaan secara Ibu pasien mengatakan

umum anaknya merupakan anak
yang cukup aktif dan bukan
tipe pemurung

Lingkungan rumah Bersih dan aman

Pengkajian
Kebutuhan Makanan yang disukai Buah pisang
Dasar Makanan yang tidak suka Pepaya

Selera Baik

Alat makan yang dipakai Sendok

Pola makan / jam 3x / hari, sarapan jam 6.30. makan siang

jam 12.00, makan malam jam 19.00

Pola tidur Tidur malam 8 jam tidur jam 9, bangun

jam 5, tidur siang jarang

Kebiasaan sebelum tidur Ibu klien mengatakan anaknya biasa

menbaca buku sebelum tidur

Tidur siang Ibu klien mnagtaakn bahwa anaknya jarang

tidur siang jika tidur siang hanya 1 jam
Pengkajian
Kebutuhan Mandi Ibu klien mnegatkan anaknya mandi 2x sehari
Dasar menggunakan sabun mandi dan menyikat gigi

Aktifitas Sebelum Ibu pasien mengatakan sebelum sakit

bermain masuk RS : An. N sering bermain dengan teman-
temannya
Sesudah Ibu klien mengatakan selama sakit
masuk RS : pasien tidak banyak beraktivitas,
Terbaring di atas tempat tidur

Eliminasi Sebelum Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 1

masuk RS : kali sehari, BAK kurang lebih 4-5 x
sehari
Sesudah Ibu pasien mengatakan BAB 1 kali sehari,
masuk RS : konsistensi lunak berwarna kuning
kecoklatan, BAK 3-5x sehari urin berwarna
kuning kecoklatan (500-750cc/hari)
Pengkajian
Keadaan Diagnosis DHF (Dengue Hemorragic Fever)
Saat Ini Medis

Tindakan Ibu klien mnegatakan bahwa An.N belum pernah

Operasi dilakukan tindakan operasi

Status Antropometr BB : 20 kg , TB : 117 cm

Nutrisi i
IMT = = = 14.70 (BB - )

Biokimia Trombosit : 80/ul (Low)

(16-10-2018)
Leukosit : 10,11/ul (Low)
Hemoglobin : 13,6/ ul
Klinik RR : 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,8 C
TD : 100/90 mmHg
Pengkajian
Keadaan Status Cairan Ibu klien mengatakan BAB 1 x sehari dan
Saat Ini BAK 3-4 X sehari, minum ± 600 cc atau
setara dengan 1 botol aqua dan jus 1 cup

Obat obatan Ibu mengatakan bahwa obat yang

disediakan jika anaknya demam yaitu
paracetamol

Aktifitas Selama di rumah sakit segala

aktivitasnya dibantu oleh orang tuanya

Tindakan Kolaborasi pemberian obat

Keperawatan
Penanganan status gizi
Pengkajian
Keadaan Hasil Laboratorium (16 Oktober 2018)
Saat Ini
Pengkajian
Pemeriksaan Keadaan Umum Lemah, GCS : Compomentis, E4, V5, M6
Fisik
BB/TB BB : 20 kg ; TB : 117 cm.
Kepala Mesochepal, lingkar kepala 39 cm, tidak ada
lesi, tidak ada hidrosephalus, rambut hitam
terdistribusi normal
Mata Kedua bola mata simetris, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat
stabismus, mata tidak cekung
Hidung Lubang hidung simetris, bersih, tidak terdapat
sekret.

Mulut Mukosa bibir kering pecah-pecah kemerahan

Gigi bersih
Telinga Kedua telinga simetris, bersih, tidak
terdapat alat bantu dengar.
Leher Tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat luka
dan tidak ada pembesaran getah bening
Pengkajian
Pemeriksaan Inspeksi : dada simetris, tidak terdapat lesi.
Fisik Dada Jantung
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : redup pada batas jantung.
Auskultasi : S1 S2 normal, tidak terdapat murmur
dan gallop.
Paru Inspeksi : tidak terdapat lesi, bentuk dada
simetris.
Palpasi : ekspansi paru normal.
Perkusi : sonor, dan redup pada daerah
jantung
Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan/
terdengar bronkovesikuler.

Abdome Inspeksi : perut terlihat datar, supel, tidak terdapat

n luka
Auskultasi : bising usus 20x/menit).
Palpasi : turgor kulit kembali < 2 detik (kurang
elastis), terdapat nyeri tekan pada daerah perut
kiri atas
Perkusi : hipertimpani di keempat kuadran.
Lingkar perut : 34 cm
Pengkajian
Pemeriksaan Genetalia Pasien perempuan, tidak ada kelainan pada alat
Fisik kelamin

Kulit Turgor kulit kembali dalam 1 detik, kulit teraba

hangat, tidak ada sianosis

Ekstremitas CRT 2 detik, teraba hangat, terpasang infus

pada tangan kanan.

Kekuatan otot tangan kanan 4 kiri 4. Kaki kanan

4 dan kaki kiri 4

Tanda Vital TD : 100/10

HR : 88 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 37,2
Pengkajian
Pemeriksaan 9 (Sesuai)
Tingkat
KPSP
Perkembang
an
Kemandirian Baik, mudah bergaul dengan teman
dan bergaul

Motorik Baik, berkembang sesuai usia

halus

Kognitif dan Baik, bahasa jelas bisa dipahami

bahasa

Motorik Baik, sesuai usia

kasar
Pengkajian
Ringkasan
Riwayat An. N masih mengalami demam. Mual
Keperawatan muntah 3 x terjadi penurunan Nafsu makan
Masalah keperawatan yang dapat muncul
diantaranya hipertermi, ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, resiko
kekurangan volume cairan
Analisa Data
Tgl/ T
Data Fokus Problem Etiologi T
Jam D
16/10
/2018
DS : Hipertermi Proses infeksi
14.00 • Ibu klien mengatakan anaknya demam naik
turun Y
a
• Ibu klien mengatakan anaknya mual muntah h
DO : y
• TTV = a
• Suhu : 37,2˚ C
• Bibir kering kemerahan, pecah-pecah
16/1 DS : Resiko Kehilangan
0/20 • Ibu klien mengatakan anakanya lemas cairan aktif
18 kekurangan
• Ibu klien mengatakan anaknya muntah 3 kali
14.0 sebelum masuk RS volume cairan Y
a
0
DO : dan elektrolit h
y
• Anak terlihat lemas
a
• Tugor kulit normal
• Mukosa bibir kering pecah-pecah,
kemerahan
Analisa Data
Tgl/ T
Data Fokus Problem Etiologi T
Jam D
16/10
/2018
DS : Resiko
14.00 • Ibu klien mengatakan anaknya nafsu makan ketidakseimban Y
berkurang, mau makan apabila di suapin a
DO : gan nutrisi h
• BB sebelum masuk RS =24 kg kurang dari y
a
• BB sesudah di RS = 21 kg kebutuhan
• Klien terlihat lemas
16/1 DS : - Resiko Penurunan
0/20 DO :
18 Adanya perdarahan dibawah kulit disela ibu
perdarahan trombosit
14.0 jari tampak seperti seperti ruam kemrehan. didalam Y
a
0
• Trombosit 80 103/uL plasma darah h
y
• Hematokrit 39,7 %
a
• Hb 13,9 ul
• Saat diambil darah terlihat darah mengental
Prioritas Dx Keperawatan
• Hipertermi b.d proses infeksi
1

• Resiko kekurangan volume cairan b.d

2 kehilangan cairan aktif

• Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

3 kebutuhan b.d asupan nutrisi tidak adekuat

• Resiko perdarahan b.d penurunan trombosit

4 didalam plasma darah
Rencana Keperawatan
Tgl/ No T
NOC NIC T
Jam Dx D
16/1
0/20
1 Setelah dilakukan tindakan “Pengaturan Suhu”
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor TTV
18 diharapkan suhu tubuh dalam rentang 2. Monitor tanda gejala
14.0
0 normal. Kriteria hasil : hipertemi
“thermoregulation” 3. Longgarkan atau lepaskan
pakaian Y
4. Berikan cairan oral atau cairan a
Indikator IR ER lainnya. h
5. Monitor suhu tubuh y
Peningkatan suhu kulit 3 5 menggunakan alat yang sesuai a
6. Kolaborasi pemberian
Mukosa bibir kering 3 5 antipiretik sesuia advic dokter
Keterangan 7. (Parecetamol)
1Perubahan
: berat warna kulit 3 5
5 : tidak ada keluhan
Rencana Keperawatan
Tgl/ No T
NOC NIC T
Jam Dx D
16/1
0/20
2 Setelah dilakukan tindakan “Manajemen Cairan”
keperawatan selama 3x24 jam 1. Jaga intake/ asupan yang
18 diharapkan volume cairan teratasi akurat dan catat output
14.0
0 Kriteria hasil : “Hidrasi” (pasien)
2. Monitor status dehidrasi
(misalnya membran mukosa
Indikator IR ER lembab, denyut nadi yang Y
adekuat, dan tekanan darah a
Turgor kulit 3 5 ortostatik) h
Membran mukosa lembab 3. Monitor tanda tanda vital y
3 5 pasien a

Intake cairan 2 5
4. Berikan terapi IV seperti yang
Keterangan ditentukan
1Outpun
: beraturin 2 5 5. Monitor status gizi
5 : tidak ada keluhan 6. Berikan cairan, dengan tepat
7. Tingkatkan asupan oral, yang
sesuai
Rencana Keperawatan
Tgl/ No T
NOC NIC T
Jam Dx D
16/1 3 Setelah dilakukan tindakan “Monitor Nutrisi”
0/20 keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda
18 diharapkan nutrisi teratasi penurunan trombosit
14.0 2. Anjurkan klien untuk
0 Kriteria hasil : “Status Nutrisi”
perbanyak istiraha
3. Lindungi klien dari trauma Y

Indikator IR ER
yang dapat menyebabkan a
perdarahan h
y
Asupan Makanan 2 4 4. Anjurkan kepada keluarga a
klien agar meningkatkan
Asupan gizi 2 4 intake makanan yang
Keterangan mengandung banyak vit K
1Asupan
: beratcairan 2 4 5. Monitor TTV
5 : tidak ada keluhan 6. Pemberian sari kurma
Rencana Keperawatan
Tgl/ No T
NOC NIC T
Jam Dx D
16/1
0/20
4 Setelah dilakukan tindakan “Kewaspadaan Pendarahan”
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda
18 diharapkan nutrisi teratasi
14.0 penurunan trombosit
0 Kriteria hasil : “Koagulasi Darah” 2. Anjurkan klien untuk
perbanyak istiraha
Indikator IR ER 3. Lindungi klien dari trauma Y
yang dapat menyebabkan a
h
Trombosit dalam batas normal 4 5
perdarahan y
Darah mengental 4 5 4. Anjurkan kepada keluarga a
klien agar meningkatkan
Tidak ada perdarahan yang
Keterangan 4 5 intake makanan yang
1terlihat
: berat mengandung banyak vit K
5 : tidak ada keluhan
5. Monitor TTV
6. Pemberian sari kurma
Implementasi
Keperawatan
16/10/2018 Dx 1 Monitor ttv

Monitor tanda gejala hipertemi

Longgarkan atau lepaskan pakaian

Kolaborasi pemberian antipiretik sesuia advic dokter

(parecetamol)

Dx 2 Monitor status dehidrasi

Monitor tanda tanda vital pasien

Dx 3 Identifikasi ketidaknormalan dalam mulut

Kolaborasi dengan ahli gizi

Dx 4 Memonitoring penurunan trombosit

Implementasi
Keperawatan
16/10/2018 Dx 1 Monitor ttv

Monitor tanda gejala hipertemi

Longgarkan atau lepaskan pakaian

Kolaborasi pemberian antipiretik sesuia advic dokter

(parecetamol)

Dx 2 Monitor status dehidrasi

Monitor tanda tanda vital pasien

Dx 3 Identifikasi ketidaknormalan dalam mulut

Kolaborasi dengan ahli gizi

Dx 4 Memonitoring penurunan trombosit

Implementasi
Keperawatan
17/10/2018 Berikan cairan oral atau cairan lainnya
Dx 1

Dx 2 Memberikan terapi IV sesuai advice dokter

Dx 3 Identifikasi perubahan nafsu makan

Monitor mual muntah

Dx 4 Menganjurkan klien untuk perbanyak istirahat

Implementasi
Keperawatan
18/10/2018 Dx 3 Identifikasi ketidaknormalan dalam mulut (bibir pecah-pecah)

Kolaborasi dengan ahli gizi

Dx 2 Memberikan terapi IV sesuai advice dokteR

Dx 4 Menganjurkan kepada keluarga klien untuk meningkatkan

makanan yang mengandung Vit K

Dx 1 Memonitoring TTV

Dx 3 Kolaborasi dengan ahli gizi

Monitor mual muntah
Identifikasi perubahan nafsu makan
Menimbang BB
Evaluasi Sumatif
16/10/2018 ibu klien mengatakan anaknya sudah
Dx 1 S tidak demam lagi

Suhu 36,5
O An.N terlihat lemah
Mukosa bibir kering dan kemerahan

Masalah hipertermi belum teratasi

A
Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
16/10/2018 Ibu mengatakan anaknya masih lemas, sudah tidak
Dx 2 S mual muntah

Klien terlihat lemas

O Bibir pecah-pecah dan kemerahan

Turgor kulit kembali <2 detik

Masalah kekurangan volume cairan belum teratasi

A
Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
16/10/2018 Ibu klien mengatakan anaknya makannya
Dx 3
S masih sedikit tidak pernah habis, makan
hanya setengah porsi

Anak terlihat lemas

O
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
A dari kebutuhan tubuh belum teratasi

Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
16/10/2018 ibu mengatakan anaknya sudah tampak ceria
Dx 4 S bermain dengan kakaknya

Trombosit 80 103/uL
O
ruam di tangan sela ibu jari hampir hilang

masalah resiko perdarahan belum teratasi

A

Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
17/10/201 Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
8 Dx 1 S demam lagi

Suhu 36,6
O An.N terlihat lemah
Mukosa bibir kering dan kemerahan

Masalah hipertermi belum teratasi

A
Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
17/10/2018 Ibu mengatakan anaknya masih lemas
Dx 2 S
Sudah tidak mual muntah

Klien terlihat lemas

O
Bibir pecah-pecah dan kemerahan

Masalah kekurangan volume cairan belum

A teratasi

Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
17/10/2018 Ibu klien mengatakan anaknya makannya masih
Dx 3
S sedikit

Terlihat lemas

O
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

A kebutuhan tubuh belum teratasi

Lanjutkan intervensi

P
Evaluasi Sumatif
17/10/2018 Ibu mengatakan anaknya sudah tampak ceria
Dx 4 S
Trombosit 74 103/uL
O darah masih terlihat kental

ruam di tangan sela ibu jari hampir hilang

masalah resiko perdarahan belum teratasi

A
Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
16/10/2018 Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
Dx 1 S demam lagi

Suhu 36,5
O An.N sudah terlihat bersemangat

Mukosa bibir kering dan masih kemerahan

Masalah hipertermi teratasi sebagian

A
Lanjutkan intervensi

P
Evaluasi Sumatif
18/10/2018 Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
Dx 1 S demam lagi

Suhu 36,5
O
An.N terlihat lemah
Mukosa bibir kering dan kemerahan

Masalah hipertermi belum teratasi

A
Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
18/10/2018 Ibu mengatakan anaknya sudah tidak lemas
Dx 2 S dan sudah tidak mual

Klien terlihat ceria

O Bibir pecah-pecah dan masih kemerahan
Turgor kulit < 2 detik

Masalah kekurangan volume cairan teratasi

A sebagian

Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
18/10/201 Ibu klien mengatakan anaknya makannya
8 Dx 3 S masih sedikit tetapi sering

BB sekarang : 20 kg
O
Tidak Terlihat lemas

Masalah Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

A dari kebutuhan tubuh belum teratasi

Lanjutkan intervensi
P
Evaluasi Sumatif
18/10/2018 Ibu mengatakan anaknya sudah tampak ceria
Dx 4
S bermain dengan kakaknya

Trombosit 92 103/uL

O Darah masih terlihat kental

Ruam di tangan sela ibu jari sudah hampir hilang

Masalah resiko perdarahan teratasi sebagian

A
Lanjutkan intervensi