Laporan Kasus

Dokter Pembimbing : dr. Mujiono Sp.OT

Oleh : Irma Putri Hariyani, S. Ked
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2018
IDENTITAS
Nama : Ny. K
Tanggal Lahir : 1/1/1957
Usia : 61 tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gedangan, Malang
No RM : 4550**
 ANAMNESIS Tanggal 17/9/2018 pukul 13.40
KELUHAN UTAMA
Nyeri pangkal paha (panggul) sebelah kanan setelah jatuh terpeleset ± 1- 2 bulan yang lalu dan pasien tidak bisa
berjalan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada tanggal 17 September 2018 pukul 13.40 WIB dengan
keluhan nyeri pangkal paha (panggul) kanan setelah jatuh terpeleset ± 1- 2 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan
tidak bisa berjalan. Keluarga pasien menjelaskan bahwa pasien jatuh terpeleset didepan kamar mandi dengan
posisi duduk. Setelah jatuh, pasien mengeluhkan pangkal paha kanannya sakit, namun menurut penjelasan
keluarga pasien, tidak ditemukan tanda tanda patah tulang (bengkak, memar, pemendekan kaki, tampak
dislokasi) pada saat itu sehingga pasien hanya dibawa ke mantri dan disuntik (kemungkinan analgetik) dan
setelah itu pasien tidak lagi merasa nyeri. Lalu beberapa hari kemudian pasien merasa nyeri namun masih dapat
ditahan, hingga semakin hari semakin memberat dan kemudian pasien memijatkan kakinya yang sakit tersebut.
Hingga pada akhirnya dirasa nyerinya sudah tidak bisa ditahan lagi, pasien membawanya ke salah satu rumah
sakit terdekat. Setelah dilakukan beberapa pemeriksaan, diduga pasien mengalami fraktur neck femur dan
kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kanjuruhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi

RIWAYAT PENYAKIT keluarga

DM (TIDAK ADA)
PJK (TIDAK ADA)
Hipertensi YA
Asma (TIDAK ADA)
Lain Lain (TIDAK ADA)

RIWAYAT ALERGI
(TIDAK ADA)
RIWAYAT PENGOBATAN
• Disuntiikkan ke mantri
• Dipijatkan ke dukun pijat pada daerah yang sakit

RIWAYAT KEBIASAAN
• Pola makan : 3-4 kali sehari
• Pola minum : cukup
• Pola eliminasi : cukup
• Pola istirahat : Berkurang karena pasien terus menerus menangis dan
mengeluhkan nyeri pada daerah pangkal paha kanan.

RIWAYAT GIZI RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Cukup Pasien menikah, tinggal serumah, pekerjaan sebagai ibu
rumah tangga (Cukup)
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan di IGD
Kesan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
• TD : 144/84 mmHg
• Nadi : 89 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36 ºC
• SaO2 : 99 %
HEAD TO TOE
KEPALA : Dbn
THORAX : Dbn
ABDOMEN : Dbn
EKS ATAS BAWAH : Dbn
Regio Hip Kanan
L: Bengkak pada pinggul kanan, memar (Tidak ada data),
deformitas (Tidak ada data) pemendekan dan rotasi eksternal
(Tidak ada data)
F: Nyeri tekan (Tidak ada data), pulsasi a. Dorsalis pedis (Tidak
ada data), CRT (Tidak ada data), sensorik (Tidak ada data).
M: Active ROM Hip (Tidak ada data)
Active ROM Genu (Tidak ada data)
Active ROM Ankle (Tidak ada data)
Active ROM MTP-IP (Tidak ada data)
Foto Klinis : Tidak Ada
PLANING DIAGNOSA
1. DL
2. Foto Rontgen AP Lateral Femur serta Pelvic Dextra
3. Foto Rontgen Thorax AP

PLANING TERAPI
1. MRS
2. Ketorolac 3x30 mg IV
3. Rencana Hemiartoplasty
 Hasil DL
Tanggal 13/9/2018 pukul 18.27 di IGD
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Darah Rutin
• Hb 12.1 g/dL GDS 161 mg/dL
• HCT 39.8 % Albumin 3.63 g/dL
Index Eritrosit AST (SGOT) 18 U/L
• MCV 86.7 fL
ALT (SGPT) 19 U/L
• MCH 26.3 pg ()
• MCHC 30.4 g/dL () Ureum 38 mg/dL ()
Eritrosit 4.59 juta/cmm Kreatinin 1.15 mg/dL
Leukosit 13,000 sel/cmm ()
Trombosit 354,000 sel/cmm
IMMUNOSEROLOGI
HEMOSTASIS
• PT 9.8 detik HBs Ag (RPHA) Non Reaktif
• INR 0.91 ()
• APTT 24.9 detik
 RADIOLOGI
Foto Femur AP
• Tampak non union fraktur pada
neck os femur dextra
• Cum contractionum (+)
• Tak tampak tanda tanda
osteomyelitis
• Tulang tulang tampak porotik
KESIMPULAN : Fraktur neck femur
dextra
Foto Thorax AP (kurang inspirasi)
• Cor : Besar dan bentuk tidak dapat
dievaluasi, kesan tak membesar. Kalsifikasi
aorta (-)
• Pulmo : Tak tampak infiltrat.
Corakan bronkovaskular dalam batas
normal
• Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragama kanan elevasi, kiri normal
• Tulang tulang tak tampak kelainan
KESIMPULAN : Cor dan pulmo, kesan tak
tampak kelainan. Hemidiafragam dextra
letak tinggi.
 HEAD CT SCAN TANPA KONTRAS
17 Agustus 2018
CT scan kepala tanpa kontras, potongan axial, brain window, KESIMPULAN :
hasil sebagai berikut: • Senile brain atrophy
• Tampak lesi hipodens multiple • Lesi iskemik akut di mesenphalon
• Batas tidak tegas di corona radiata D/S (sinistra lebih berat) • Infark akut di corona radiata D/S (sinistra
lebih berat)
• Lacunar di nucleus lentiformis D/S • Infark di lacunar di nucleus lentiformis D/S
• Batas tidak tegas di mecenphalon
• Cortical sulci, fissura sylvii melebar dan gyri prominen
• Sistem ventrikel dan sisterna melebar
• Tak tampak deviasi midline
• Infratentorial : pons, cerebellum dan kedua CPA normal
• Sella dan parsella normal
• Mastoid,orbita normal
• Sinus ethmoidalis dan sfenoidalis normal
 Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada tanggal 17 September 2018 pukul
13.40 WIB dengan keluhan nyeri pangkal paha (panggul) kanan setelah jatuh terpeleset ± 1- 2 bulan
yang lalu. Pasien mengeluhkan tidak bisa berjalan. Keluarga pasien menjelaskan bahwa pasien jatuh
terpeleset didepan kamar mandi dengan posisi duduk. Setelah jatuh, pasien mengeluhkan pangkal
paha kanannya sakit, namun menurut penjelasan keluarga pasien, tidak ditemukan tanda tanda patah
tulang (bengkak, memar, pemendekan kaki, tampak dislokasi) pada saat itu sehingga pasien hanya
dibawa ke mantri dan disuntik (kemungkinan analgetik) dan setelah itu pasien tidak lagi merasa nyeri.
Lalu beberapa hari kemudian pasien merasa nyeri namun masih dapat ditahan, hingga semakin hari
semakin memberat dan kemudian pasien memijatkan kakinya yang sakit tersebut. Hingga pada
akhirnya dirasa nyerinya sudah tidak bisa ditahan lagi, pasien membawanya ke salah satu rumah sakit
terdekat. Setelah dilakukan beberapa pemeriksaan, diduga pasien mengalami fraktur neck femur dan
kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kanjuruhan. Riwayat trauma atau jatuh (-), RPD hipertensi dan
lainnya disangkal, RPK hipertensi dan lainnya disangkal.
Pemeriksaan fisik, KU lemah, kesadaran GCS 425, TD 144/84 mmHg, nadi 89 x/menit, RR 20
x/menit, Suhu 36 ºC. Pemeriksaan head to toe masih dalam batas normal kecuali pada daerah
ekstremitas. Hasil pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan MCH (26.3), peningkatan MCHC
(30.4), peningkatan leukosit (13.000), penurunan INR (0.91) dan peningkatan ureum (38). Pada
pemeriksaan radiologi foto femur AP didapatkan gambaran fraktur neck femur dextra. Pada gambaran
radiologi foto thorax AP didapatkan hemidiafragma dextra letak tinggi. Pada pemeriksaan CT scan
kepala tanpa kontras didapatkan senile brain atrophy, lesi iskemik akut di mesenphalon, infrak akut di
corona radiata D/S (sinistra lebih berat) dan infark di lacunar di nucleus lentiformis D/S.
 KESIMPULAN
FRAKTUR NECK FEMUR
+ CVA ISKEMIK
TATALAKSANA
1. MRS
2. IVDF NS 20 tpm
3. Ketorolac 3x30 mg IV
4. Inj Sharox 3x750 mg
5. Inj Furosemid 10 mg
6. Rencana Hemiartoplasty
Komplikasi
• Infeksi
• Wound Dehisence (Terbukanya kembali jahitan operasi dan luka
menjadi gagal menutup sempurna)
Prognosis
Prognosis kasus fraktur neck femur pada pasien ini adalah Dubia
ad bonam, karena tulang yang rusak sudah dikeluarkan dan diganti
menggunakan sendi buatan, luka pada pasien juga rutin dilakukan
observasi dan perawatan luka. Sedangkan untuk kasus CVA Iskemik
pada pasien ini memiliki prognosis Dubia ad malam, karena usia pasien
sudah tua dan infark sudah ada di beberapa tempat.
 KIE
• Menjelaskan bahwa pasien mengalami patah
tulang paha yang bagian atas dan dekat dengan
sendi. Keadaan ini harus dilakukan operasi untuk
mengganti sendi, karena pasien sudah tua, dan
kerusakan sendinya juga sudah tidak bisa
diperbaiki
• Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa
pasien mengalami penurunan fungsi otak yang
disebabkan karena usia yang semakin tua dan
efek samping dari darah tingginya dan juga bisa
efek dari jatuhnya tersebut. Dan menjelaskan
bahwa kerusakan otak seperti ini tidak bisa
diperbaiki dengan obat ataupun operasi.
 FOLLOW UP
TANGGAL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASESSMENT PLANING

17/09/2018 (13.40) Nyeri pangkal paha kanan KU Baik CVA Iskemik PDx :
Tidak bisa berjalan BP 144/84 mmHg Suspect Fraktur Femur DL, Foto Femur AP, Foto Thorax AP,
Riwayat jatuh ±1-2 bulan
yang lalu Suhu 36 °C Suspect Dislokasi Femur
Dulu setelah jatuh dibawa Nadi 89x/menit Suspect Fraktur Pelvis PTx:
ke mantri dan disuntik RR 20x/menit MRS
lalu tidak nyeri lagi GCS 456 IVDF NS 20 tpm
SpO2 99% Ketorolac 3x30 mg IV
Kemudian tidak lama
Pemeriksaan generalis Dbn Inj Sharox 3x750 mg
kemudian menjadi nyeri
lagi lalu dipijatkan ke KIE mengenai perubahan sikap pasien
dukun pijat Lokalis tidak ada data disebabkan karena CVA nya
Keluarga pasien CT Scan Kepala (17 Agustus
mengeluhkan pasien 2018)
terjadi perubahan sikap
menjadi sering menangis Senile brain atrophy

Lesi iskemik akut di

RPD Hipertensi mesenphalon
Infark akut di corona radiata
RPK Hipertensi D/S (sinistra lebih berat)
Infark di lacunar di nucleus
lentiformis D/S
18/09/2018
BP 150/90
Nyeri (+) Fraktur neck femur PTx:
Pasien menangis dan Nadi 98x/menit Hipertensi Pro Hemiartoplasty
bersedih terus, keluarga
RR 20x/menit Observasi TTV
merasa sikapnya tidak
seperti biasanya
Suhu 36,6 °C
Melanjutkan terapi
DL Tambah Amliodipin po
MCH 26.3 pg Pasang DC
MCHC 30.4 g/dL Observasi urine

Leukosit 13,000 sel/cmm

INR 0.91
Ureum 38 mg/dL
RADIOLOGI
Foto Femur AP
Fraktur neck femur dextra
19/09/2018 Nyeri (+) BP 175/100 Observasi TTV
Nadi 98x/menit Melanjutkan terapi

RR 20x/menit Rencana operasi ditunda untuk

Pasien sering tidak bisa tidur
karena menangis dan
mengeluh ingin pulang
stablisasi tekanan darah
Suhu 36,6 °C Inj Furosemid 10 mg
Alprazolam
20/09/2018 Nyeri (+) BP 150/95 Observasi TTV
Pasien sudah bisa tidur Melanjutkan terapi
Nadi 90x/menit
dan frekuensi menangis
berkurang
RR 22x/menit

Suhu 37 °C
24/09/2018 Pasien di puasakan pro
BP 130/85
Nyeri (+) hemiartoplasty

Nadi 92x/menit

RR 20x/menit
Suhu 36,8 °C
25/09/2018
BP 140/80
Nyeri post op (+) Recovery post op H1 Observasi TTV

Nadi 99x/menit
Antrain 3x500 mg

RR 24x/menit KIE keluarga pasien jika pasien

tidak boleh makan minum sebelum
buang angin. Karena masih dalam
efek bius
TERIMAKASIH