DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF)

KOA S A N A K F K U K R I DA
PEMBIMBING : DR SONNY KUSUMA
Y U L I A R S O , S P. A
 LATAR BELAKANG
DHF ~ DBD
1994 : incidence rate 9,7 per
100.000 penduduk
infeksi tropik
endemik di 2004 : kejadian luar biasa
Indonesia incidence rate 29,7 per 100.000
 jumlah kematian sebanyak
724 org.

2 penyebab kematian utama :

- Pemeriksaan penyaring yang kurang ketat
- Keterlambatan pasien datang ke sarana yankes
Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

VIRUS DENGUE  Flavivirus 4 serotipe

DEN-1, DEN-2,DEN-3,DEN-4
 EPIDEMIOLOGI

 >> daerah tropik & Subtropik

 >> pada anak 2-18 tahun
 Musim panas & musim penghujan
 >> Asia Tenggara, Pasifik barat & Karibia
 Beberapa faktor berkaitan dengan peningkatan transmisi
virus dengue yaitu:
 Vektor : perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit,
kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor
dilingkungan, transportasi vektor dai satu tempat ke
tempat lain
 Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga,
mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis
kelamin
 Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan
penduduk
PATOGENESIS DHF
MANIFESTASI KLINIK
 Fase – Fase Infeksi Dengue

 Infeksi Dengue merupakan penyakit sistemik dan

dinamik. Dimana memiliki memiliki spektrum klinis
yang luas yang meliputi manifestasi klinis baik berat dan
non-berat

 Setelah masa inkubasi, penyakit dimulai secara tiba-tiba

dan diikuti oleh tiga fase : demam, kritis dan
pemulihan
Days of illness: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fase dengue : Febris Kritis Recovery
6 kunci penting :
40
1. Suhu
38

Isu klinis yang

Dehydration Reabsorption
mungkin : Fluid overload
Shock
2. Oral intake
3. Urine output Bleeding

Permeabilitas kapiler

Organ Impairment
Perubahan hasil
lab Trombosit

4. Leukosit WBC
5. Trombosit
Hematoktrit
6. Hematokrit

IgM/IgG
Viraemia

Virology and Serology

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 DIAGNOSIS
DEMAM DENGUE
Demam akut 2-7 hari diikuti 2
manifestasi lain :
- Nyeri kepala
- Nyeri retroorbital
- Mialgia/artralgia
- Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan
(petekhie/uji Tourniqet (+))
- Leukopenia
DHF
Demam/riw. Demam akut antara 2-7 hari
 biasanya Bifasik.
Diikuti min. 1 dari manifestasi perdarahan :
- Uji Tourniqet (+)
- Petekhie, ekimosis/purpura
- Perdarahan mukosa/perdarahan tempat
lain
- Hematemesis/melena
Trombositopeni (<100.000)
Terdapat min. 1 tanda plasma leakage :
- Peningkatan Ht > 20% dibandingkan
standar sesuai umur & jenis kelamin
- Peningkatan Ht > 20% setelah
mendapatkan terapi cairan dibandingkan
Ht sebelumnya
- Tanda kebocoran plasma : efusi pleura,
ascites, hipoproteinemia
PEMERIKSAAN PENUNJANG DHF

Pemeriksaan Pemeriksaan
Laboratorium Radiologi
 Pemeriksaan Laboratorium DHF

 Leukosit  dapat normal atau menurun

Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45%
dari total leukosit), disertai adanya limfosit plasma biru
(LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok
akan meningkat.
 Trombosit  umumnya trombositopenia pada hari ke 3-
8.
 Hematokrit  Kebocoran plasma dibuktikan dengan
ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari
hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3
demam.
 Hemostasis  Dilakukan pemeriksaan PT, APTT,
Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang
dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan
darah.

 Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat

kebocoran plasma.

 SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat

meningkat
 Ureum, Kreatinin  bila didapatkan gangguan fungsi
ginjal.

 Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian

cairan.

 Golongan darah: dan cross match (uji cocok serasi): bila

akan diberikan transfusi darah atau komponen darah.
 Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG
terhadap dengue
- pada hari 4-5  timbul IgM yg kemudian diikuti
timbulnya IgG
- ada kalanya hasil uji IgM masih negatif  ulang 
sampai hari ke-6 masih negatif, dilaporkan sbg negatif
- IgM dapat bertahan dlm darah sampai 2-3 bulan setelah
infeksi  utk memperjelas hasil IgM, dapat dilakukan uji
IgG juga.
 Uji HI
- Gold standard pemeriksaan serologis
- sensitif tapi tidak spesifik  tidak dapat menunjukkan
tipe virus yang menginfeksi
- untuk diagnosis  kenaikan titer konvalesens 4x lipat
dari titer serum akut atau tinggi (>1280) baik pada serum
akut atau konvalesen dianggap sebagai persumptif (+)
atau diduga positig infeksi dengue yg baru terjadi
(recentdengue infection)
 NS1 
- Antigen NS 1 dapat dideteksi pada awal demam hari
pertama sampai hari ke delapan
- Sensitivitas antigen NS1 berkisar 63% - 93,4% dengan
spesifisitas 100% sama tingginya dengan spesifisitas gold
standard kultur virus.
 Pemerikaan Radiologis

 Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada

hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan
plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua
hemitoraks.
 Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi
lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan
sebelah kanan)
 Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan
pemeriksaan USG.
 KRITERIA DIAGNOSIS DHF
Kriteria Klinis :

- Demam tinggi mendadak tanpa

Kriteria Laboratoris :
sebab yg jelas & berlangsung terus-
menerus 2-7 hari - Trombositopenia (<100.000/mm3)
- Manifestasi perdarahan (petekhie, - Hemokonsentrasi (Ht >20%)
RL (+), epistaksis, gusi berdarah)
- Hepatomegali
- Syok

Dinyatakan DHF, minimal 2 gejala klinis yang (+) dan 1 hasil lab (+)  bila gejala dan
tanda tersebut kurang dari ketentuan di atas, maka dinyatakan Demam Dengue
 DIAGNOSIS BANDING

 Demam tifoid
 Campak
 Influenza
 Chikungunya
 Idiophatic Trombocytopenia Purpura (ITP)
 leptospirosis
PENATALAKSANAAN

Tidak ada terapi spesifik  PRINSIP UTAMA :

TERAPI SUPORTIF
(Pemeliharaan Volume Cairan Sirkulasi)
 Demam Dengue dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat.
Pada fase demam, pasien dianjurkan :
 Tirah baring, selama masih demam.
 Obat antipiretik atau kompres hangat apabila diperlukan.
 Obat analgetik atau sedative ringan.
 Pemberian cairan dan elektrolit per oral.
 Monitor suhu, trombosit dan hematokrit
 Kontrol setiap hari sampai demam turun
 Demam Berdarah Dengue ( DBD ) :
 Tidak berbeda dengan Demam Dengue, bersifat simtomatik
dan suportif serta penggantian volume plasma.
 Bila pasien mengalami kesulitan dalam makan masukan nutrisi
dengan NGT atau cairan intravena untuk mencegah dehidrasi
dan hemokonsentrasi berat.
 Transfusi trombosit bila terjadi penurunan trombosit yang
significant.
 Pemantauan tanda-tanda vital setiap 2 jam dan trombosit dan
hematokrit tiap 6 jam.
 SHOCK SYNDROME

 Komplikasi dari infeksi Dengue

 Syok merupakan keadaan kegawatan
 Mortalitas tinggi
 TANDA BAHAYA

 Tidak ada perbaikan klinis  Kecenderungan perdarahan

pada fase demam : epistaksis, feses hitam,
 Tidak mau makan hematemesis, menoragia,
 Muntah berulang hemoglobinuria, hematuria
 Pusing
 Nyeri abdomen berat
 Diuresis menurun dalam 4-
 Letargi, perubahan perilaku
6 jam
 Pucat, kaki dan tangan
dingin

Deteksi dini syok

 Gejala dan Tanda DSS

Syok Syok
Syok berat
terkompensasi dekompensasi
• Takikardi • Takikardia • Pulse tidak teraba
• Takipnea • Hipotensi • Tekanan darah
• Nadi cepat • Nadi cepat tidak terdeteksi
• Capillary refill time >2
detik
• Napas kussmaul
• Kulit teraba dingin • Sianosis
• Urine output turun • Kulit dingin
 Tanda Syok pada DBD

 Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau

letargi
 Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)
 Akral dingin, nadi cepat dan lemah
 Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan
diastolik ≤ 20 mmHg) atau hipotensi
 Capillary refill memanjang >2 detik
 Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)
 Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan
intravena
 Syok berat

 Syok berat disertai hipoksia berat

 kesadaran menurun

 kejang
 PROTOKOL 1
Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa TANPA SYOK
 PROTOKOL 2
Pemberian Cairan Pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat
 Pengobatan DBD tanpa syok
(derajat I & II)

 Cairan
 Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai
muntah, anoreksia, demam tinggi)
 Susu, juice buah

 Simtomatik
 Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.
Anjuran parasetamol, kontra indikasi asetosal & ibuprofen
 Diazepam

 Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari

 H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis

Antibiotik tidak diberikan

(Ingat: tourniquet test positif + leukopenia)
 PROTOKOL 3
penatalaksanaan DBD dgn
peningkatan
Ht > 20%
 PROTOKOL 4
Penatalaksanaan Perdarahan
Spontan
 PROTOKOL 5
Tatalaksana Sindrom Syok
Dengue pada Dewasa
 Komplikasi berdasarkan fase penyakit

Fase febris Fase kritis Fase sembuh

• Dehidrasi • Syok hipovolemik • Hipervolemia

• Kejang demam • Perdarahan • Edema paru
massif akut
• Keterlibatan
organ

TANDA BAHAYA!!! Reperfusi plasma

 Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian
serius?

 Syok pada DBD

 merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan akibat dari
syok
 harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat meninggal dalam
waktu 10-24 jam
 Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok
 Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan hipoksia
berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat
 Penggantian Volume Plasma

 Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal

saline)
 Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikan
 bersifat isotonik,
 mengandung base korektor (HCO3) dan Na+
 Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok

Setelah syok teratasi & tanda vital stabil

cairan segera distop, pemberian cairan
tidak melebihi 48 jam
 Prinsip umum pemberian cairan

 Kristaloid isotonik (RL, RA, NS)

 Jika tidak teratasi dengan kristaloid : koloid
 Tanpa syok : maintenance + 5-10% defisit untuk dehidrasi
 Obesitasi : BB ideal untuk menghitung volume cairan
 Tetesan cairan IV

Note Anak-anak Dewasa

(ml/kg/jam) (ml/jam)
Half the 1.5 40-50
maintenance M/2

Maintenance (M) 3 80-100

M + 5% deficit 5 100-120

M + 7% deficit 7 120-150

M + 10% deficit 10 300-500

 DSS Terkompensasi
• Oksigen 2-4 liter/menit
• Cek hematokrit
• Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg

Ya Syok teratasi Tidak

IVFD 10 ml/kgBB Cek hematokrit, gas darah, glukosa,

selama 1-2 jam bleeding, koreksi asidosis,
hipoglikemia
Stabil,
Turunkan IVFD perlahan
7, 5, 3 , dan 1,5 Hematokrit naik
Hematokrit turun
ml/kgBB/jam
Bolus kedua kristaloid
atau koloid 10- Perdarahan
20ml/kgBB dalam 10- Tidak
Stop IVFD 20 menit jelas
maksimal 48 jam
Setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kgBB
dalam 10-20 menit, jika
Transfusi darah
masih syok pertimbangkan
transfusi
 DSS Dekompensasi
• Oksigen 2-4 liter/menit
• Cek hematokrit, gas darah, glukosa, bleeding
• Kristaloid/koloid 10-20ml/kgBB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tidak

IVFD 10 ml/kgBB Cek hematokrit, gas darah, glukosa,

selama 1-2 jam bleeding, koreksi asidosis,
hipoglikemia
Stabil,
Turunkan IVFD perlahan
7, 5, 3 , dan 1,5 Hematokrit naik
Hematokrit turun
ml/kgBB/jam
Bolus kedua kristaloid
atau koloid 10- Perdarahan
20ml/kgBB dalam 10- Tidak
Stop IVFD 20 menit jelas
maksimal 48 jam
Setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kgBB
dalam 10-20 menit, jika
Transfusi darah
masih syok pertimbangkan
transfusi
 ICU

Pasien DBD dirujuk ke ICU Anak atas indikasi:

 Syok berkepanjangan (syok tidak teratasi lebih dari 60
menit)
 Syok berulang (pada umumnya
disebabkan oleh perdarahan
internal)
 Perdarahan saluran cerna hebat
 DBD ensefalopati
 Pemantauan (Monitoring)

1. Pemantauan selama perawatan

 tanda klinis, apakah syok sudah teratasi dengan baik,
adakah pembesaran hati, tanda perdarahan saluran
cerna, tanda ensefalopati, harus dimonitoring dan
dievaluasi untuk menilai pengobatan
 Kadar hemoglobin, hematokrit dan trombosit tiap 6
jam, minimal tiap 12 jam
 Balance cairan, catat jumlah cairan yang masuk,
diuresis ditampung, dan jumlah perdarahan
 Pada DBD syok, lakukan cross match darah untuk
persiapan transfusi darah apabila diperlukan
 Kriteria Memulangkan Pasien

 Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

 Nafsu makan membaik
 Secara klinis tampak perbaikan
 Hematokrit stabil
 Tiga hari setelah syok teratasi
 Jumlah trombosit ≥ 50.000/ml
 Tidak dijumpai distres
pernapasan
 PENCEGAHAN

 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

 Melakukan metode 3 M (menguras, Menutup dan Menyingkirkan tempat
perindukan nyamuk) minimal 1 x seminggu bagi tiap keluarga
 100% tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap 3 bulan

 ABJ (angka bebas jentik) diharapkan mencapai 95%

 Foging Focus dan Foging Masal

 Foging fokus dilakukan 2 siklus dengan radius 200 m dengan selang waktu 1
minggu
 Foging masal dilakukan 2 siklus diseluruh wilayah suspek KLB dalam jangka
waktu 1 bulan
 Obat yang dipakai : Malation 96EC atau Fendona 30EC dengan
menggunakan Swing Fog
 PROGNOSIS

Pada DBD dan terutama DSS dengan penatalaksanaan

yang tidak tepat memiliki angka mortalitas yang tinggi
 KESIMPULAN

 Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit dengan vektor nyamuk
(”mosquito borne disease”) yang paling penting di seluruh dunia terutama di
daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini mempunyai spektrum klinis dari
asimptomatis, undifferentiated febrile illness, demam dengue (DD) dan
demam berdarah dengue (DBD), mencakup manifestasi paling berat yaitu
sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS).
 Dalam menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan yang tepat,
pemahaman mengenai perjalanan infeksi virus dengue harus dikuasai dengan
baik. Pemantauan klinis dan laboratoris berkala merupakan kunci
tatalaksanan DBD. Akhirnya dalam menegakkan diagnosis dan memberikan
pengobatan pada kasus DBD perlu disesuaikan dengan kondisi pasien.
Penanganan yang cepat tepat dan akurat akan dapat memberikan prognosis
yang lebih baik.
