dirancang untuk:
mencegah terjadinya
adverse outcomes sebagai
akibat tindakan yang
tidak aman”
atau “kondisi laten”
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
Tindakan yang tidak aman
(unsafe act):
Human error:
Slips
Lapses
Mistakes
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang tertata yang
menjadi predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)
Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
internal
Evaluasi risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh
Contoh: pasien mengalami salah pemberian obat,
dioperasi salah sisi, diberi antibiotika ketika tidak
membutuhkan antibiotika, dsb
Contoh
dokter tertular infeksi dari pasien, perawat
tertusuk jarum suntik, dsb
Contoh: petugas laundry tertular infeksi dari
linen yang dicuci, petugas cleaning service
Contoh: pasien tertimpa tabung oksigen yang
tanpa pengaman, limbah infeksius tidakdikelola
Contoh: pasien tidak bayar, klaim tidak dibayar,
dsb
risiko di luar 5 risiko yang sudah dibahas:
ambulans mengalami kecelakaan, dsb
Proses Manajemen Risiko
Risk Assessment
Apa yg mungkin mjd
penyebab kesalahan ?
Identifikasi Risiko
Analisis Risikos
unacceptable
tjdnya kesalahan ?
Risk Control
Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Dapat diidentidikasi dari :
- Hasil Audit
- Komplain
- Klaim
- Incidents
- Brainstorming
Menentukan
estimasi risiko
kuantitatif atau
kualitatif tehnik-
tehnik
evaluasi/matemattis
Proses mengenali
hazard yang mungkin
terjadi &
potensi kegawatan
dari
hazard tersebut
Perlu treatment ?
Action Plan
CONTOH DI
PUSKESMAS:
RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS
RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
KEGIATAN UKM
RISIKO YANG
TERKAIT DENGAN
KONDISI SARANA,
PRASARANA, DAN
PERALATAN YANG
ADA DI PUSKEMAS
LAKUKAN IDENTIFIKASI
RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN DI PUSKESMAS
BAIK UKP, UKM, MAUPUN
TERKAIT DENGAN
FASILITAS
PELAYANAN(SARANA DAN
PRASARANA)
UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN
MEMPERHATIKAN DAMPAK RISIKO DAN
KEMUNGKINAN TERJADINYA)
PENYEBAB TERJADINYA
AKIBAT JIKA TERPAPAR
PENCEGAHAN
UPAYA PENANGANAN JIKA TERPAPAR
PENANGGUNG JAWAB
PELAPORAN
SUSUN REGISTER RISIKO:
UKP
UKM
TERKAIT DENGAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS
SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
Severity assessment
Root Cause Analysis
Failure mode and effect analysis
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare
Probability
1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
TK RIKS Deskripsi Dampak
33 t
Probabilitas
Frequent: Sangat sering terjadi (Tiap
minggu/bulan) : 5
Probable: Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4
37
Kategori merah atau kuning
Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
Pelajari kejadian
analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan temuan.
menentukan masalah,
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
menggambarkan rantai terjadinya kejadian
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
(trigger)
melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
mengidentifikasi akar-akar penyebab:
Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
Sistem breakdown, system failure, system
incapability
Sistem pengendalian
Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya
rumuskan pernyataan akar masalah
Masalah
Root Cause
Root cause
menetapkan strategi yang tepat untuk
mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan
dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi
Catat proses dan alat yang digunakan
Biaya yang dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
Temuan
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual
tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
1 : tidak pernah, 10 sangat sering
Kegawatannya (severity): (SV)
1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x
SV x DT
Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyeba Akibatny Kemung Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus b a kinan kepataha han Priority untuk
kegagala terjadiny terjadiny n (S= dideteksi Number( menguku
n/kesala a a ( O= Severity) (D= RPN) r
han Occurre Detectab RPN = keberhasi
nce) ility) OxSxD lan dari
solusi
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan
berbahaya sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
8 berbahaya pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang
yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 sedang pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
3 ringan sampai dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
sedang ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya
dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah
1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan
terjadi amat terakhir terjadi
sangat rendah
Nilai Penjelasan Pengertian
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses
6 yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
5 sedang untuk dilakukan secara sampling
diketahui
4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 tinggi untuk
diketahui
2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
sangat tinggi
untuk diketahui
1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah
dipastikan untuk kesalahan
diketahui
Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari
yang tertinggi ke yang terendah
Hitung persentase kumulatif
Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80
%, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/ke Kumulatif
salahan
Modus 1 320 320 26,4 %
Gawat 10 7 4 4 25 III
darurat
Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI
Farmasi 9 8 8 5 30 I
Laboratoriu 9 8 8 4 29 II
m
Rawat inap 6 7 5 6 24 IV
Pendaftaran 6 4 8 5 23 V