LAPORAN KASUS

Nama : M. Hari Mustakim

Jenis Kelamin : Pria
Umur : 21 thn
Agama : Islam
Alamat : Jln. Rawa GG. Sentosa No.15 Medan
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
No RM : 33.16.45
ANAMNESA
• Keluhan Utama :Perut membesar
• Telaah :
Pasien dibawa ke Rumah sakit umum haji medan dengan keluhan
perut membesar sejak 1 minggu ini.Perut membesar disertai dengan perut tr
asa mengeras. Awalnya pasien merasakan nyeri pada perutnya,nyeri dirasak
an hilang timbul.pasien tidak bisa buang air besar dan buang angin.pasien tid
ak bisa makan karena sehabis makan akan muntah.Muntah sebanyak 4kali/h
ari.
ANAMNESA
• RPT : (-)
• RPO : (-)
• RPK : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Sensorium : Compos Mentis

Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 120/ 90 mmHg
Nadi : 80 kali/ menit
RR : 20 kali/ menit
Suhu : 36,7 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
• Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-),
Turgor menurun (-)
• Kepala : Normocepali
• Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-)
• Mulut : Hiperemis faring (-), Pembesaran tonsil (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Paru
Inspeksi : Pergerakan nafas simetris, tipe
pernafasan abdomino torakal,
retraksi costae (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru,
suara napas tambahan (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi :
Batas jantung kiri atas : ICS 2 parasternal sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS 5 linea midklavikula sinistra
Batas jantung kanan atas : ICS 2 linea parasternal dextra
Batas jantung kanan bawah : ICS 4 linea parasternal dextra
Auskultasi : S1-S2 reguler, suara tambahan (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen
Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh region abdomen,
defans muscular (+)
Perkusi : Pekak (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) 4x/menit
Ekstremitas : Edema -/-
PEMERIKSAAN LAB
Hasil Laboratorium
Darah Rutin
Hb : 12.1 g/dl
HT : 36,3 %
Eritrosit : 4,1 /µL
Leukosit : 10,420 /µL
Trombosit : 319.000 /µL
Metabolik
KGDS : 104 mg/dl
Fungsi Ginjal
Kreatinin : 69 mg/dl
Ureum : 1.07 mg/dl
Diagnosis : Ileus Obstruktif
 TINDAKAN PRA-BEDAH
B1 (Breath) B4 (BLADDER)
Airway : Clear Urine Output : 700 cc
RR : 20x/menit Kateter : terpasang
SP : Vesikuler ka=ki
ST : Tidak Ada

B5 (BOWEL)
B2 (Blood)
Abdomen : distensi abdomen
Akral : Hangat
Peristaltik : 4x/i
TD : 120/90 mmHg
Mual/Muntah : (+)/(-)
HR : 80x/menit
Puasa (+)

B3 (Brain)
Sensorium : Compos Mentis B6 (Bone)
Pupil : Isokor, ka=ki 3mm/3mm Oedem : (-)
RC : (+)/(+)
PERSIAPAN OPERASI GA-ETT
Premedikasi : Fentanyl 100 mg , Midazolam 2,5 mg
Medikasi
Propofol : 100 mg
Atracurium : 10 mg
Fentanyl : 30 mg
Neostigmin : 0,5 mg
Ketamin :
Ondansetron : 8 mg
Ranitidin : 50 mg
Ketorolac : 30 mg
Atropin : 1 mg
Jumlah Cairan
PO : RL 500 cc + Nacl 500 cc
DO : RL 500 + 500 HES + RL 500 cc + RL 500 cc + RL 500 cc
Produksi Urin : -
PERDARAHAN
Kasa Basah : 1 x 10 = 10
Kasa 1/2 basah : 2 x 8 = 16
Suction : 1500 ml
EBV : 50 x 70
EBL : 3500 cc
10 % : 350
20 % : 700 cc
30 % : 1050 cc
DURASI OPERATIF
Lama Anestesi : 12.10 – 13.10 WIB
Lama Operasi : 12.00 - 14.45 WIB
POST OPERASI
Operasi berakhir pukul : 14.45 WIB
Setelah operasi selesai pasien langsung di pindahkan ke ICU
karena Alderette Score tidak lebih dari 8

Pergerakan :2
Pernapasan :2
Warna kulit :2
Tekanan darah :2
Kesadaran :2
 Terapi Post Operatif
Operasi berakhir pukul WIB
‘setelah operasi selesai pasien dibawa ke ICU. Kesadaran serat vital sign stabil serta pe
masangan kanul vena sentral dan pemasangan kanul nasal oksigen.
TD :108/75 mmhg
HR :90x/i
RR :14x/i
T :37 c
Terapi Post Operasi
-Istirahat sampai pengaruh obat anastesi hilang
-IVFD RL 1000cc/ hari via kanul vena sentral
-IVFD kagmen 14gtt/i via kanul vena sentral
-Inj. Fentanyl 3900mg dalam 500cc NaCl 0,9% 30cc dalam 12 jam
-Inj. Paracetamol 1 ampu/ 8 jam
-Inj.Omeprazole 2x4mg
--makan sedikit-sedikit dan minum sedikit-sedikit
-Tes laboratorium post operatif
Thank you