Laporan Jaga Pagi

Rabu, 5 Juli 2017

Onsite :
dr. Jufitriani Ismy, M.Ked (Ped), Sp.A

Dokter Muda
Dian Wathani, Fauzan Azima, Nur Sulmi

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2017
Rekap Pasien Anak Divisi DPJP Raber Konsul Baru JUMLAH
05 Juli 2017 Seurune 1 Jejaring
Alergi 1 1
Respi 3 4 7
Neuro 5 2 2 9
Nefro 1 2 1 4
HOM 5 3 8
Infeksi 4 1 4 9
Kardio 1 1
TKPS 3 1 4
Endokrin 0
Gastro 4 1 3 8
PICU 4 4
NICU Level IIA : 6 Level IIB: 4 Level III: 4 Roming in:1 15

Nutrisi 2 4 2 8
 Data pasien masuk

No. Identitas pasien Tanggal masuk Tanggal konsul Diagnosis DPJP

1 Aisya Az-Zahra, 1 hari 4 Juli 2017 4 Juli2017 Ancaman Gagal Napas Perinatologi
(19.58) (20.20) +Respiratory distress ec. DD
1. HMD
2. TTN
+ sangkaan cyanotic CHD + NKB
SMK + sangkaan sepsis
2 Riska Oktaviani, 13 tahun 4 Juli 2017 4 Juli 2017 Konstipasi + Sangkaan ISK GEH
(19.00) (21.30)
3 Cut Nazlia R.K, 1 tahun 5 bulan 4 Juli 2017 4 Juli 2017 Kejang Demam Kompleks + Obs. Neurologi
(20.06) Febris ec. DD
1. Demam Dengue
2. ISK
4 Syah Mudra, 12 tahun 5 Juli 2017 5 Juli 2017 DD: Respirologi
(04.00) (05.00) 1. Efusi Pleura dextra
2. Tumor Paru dextra
+ Sangkaan MDR TB
IDENTITAS

• Nama : Aisya Az-Zahra

• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 03/07/2017
• Umur : 1 hari
• Alamat : Pidie Jaya
• No. CM : 1-13-38-08
• Tanggal Masuk : 04 Juli 2017, jam 19.58 WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 04 Juli 2017, jam 20.20 WIB
ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
Sesak Napas
• Keluhan Tambahan :
Biru pada saat menyusu, napas tidak teratur
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien kiriman RSUD Pidie Jaya dengan diagnosa sangkaan sianotik CHD.
Pasien mengalami sesak napas sejak tadi pagi, sesak bertambah berat bila
pasien menangis atau menyusui. Refleks hisap dan menelan belum baik.
Riwayat tersedak disangkal. pasien dengan keluhan biru pada wajah, tangan
dan kaki pada saat pasien menyusu dan menangis, kebiruan hilang saat bayi
berhenti menyusu dan menangis.
• Pasien lahir ±1 hari yang lalu, lahir secara SC. Pasien lahir tidak segera
menangis. Riwayat kebiruan (+)
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

• Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan seperti pasien

• Riwayat Pemakaian Obat

• Tidak ada

6
ANAMNESIS
• Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• Riwayat kehamilan tidak jelas
• Pasien anak ke 5 dari 5 bersaudara. Pasien lahir secara seksio cesaria atas
indikasi kista ovarium dan tubektomi.
ANAMNESIS
• Riwayat imunisasi • Riwayat Pemberian Makan

Susu formula
Belum diimunisasi

8
TANDA VITAL

• Kesadaran : E2V2M2
• Keadaan Umum : Buruk
• Nadi : 120 x/menit
• Pernafasan : 28 x/menit
• Suhu : 37,5 0C
DATA ANTROPOMETRI
• BBS : 2.100 g
• BBI : 2.400 g
• PB : 45 cm
• LILA : 8 cm
• Lingkar kepala : 32 cm
• Lingkar dada : 27 cm
• Lingkar perut : 29 cm

10
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Lingkar kepala 32 cm (normocephali), UUB terbuka rata
• Mata : cekung (-), kornea jernih (+), konj.palp.inferior pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm/2 mm
• Telinga : normotia, secret (-/-)
• Hidung : NCH (+), sekret (-)
• Mulut : simetris (+), sianosis (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB (-)

15
• Thorax
Anterior
Inspeksi : Simetris, retraksi epigastrial, intercostal, dan suprasternal (+)
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Posterior
Inspeksi : Simetris, retraksi (+)intercostal
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra
P : Tidak dilakukan
A : BJ I > BJ II, Reguler, Bising Jantung (-)

16
• Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (-), simetris
Palpasi : Soepel
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+), 5x/menit

• Ekstremitas
- Superior : Pucat (+/+), edema (-/-), akral hangat, Mottled (+), Sianosis (+/+)
- Inferior : Pucat (+/+), edema piting (+/+), akral hangat, Hematoma a/r Cruris
Dextra, Mottled (+), Sianosis (+/+)
CRT <2 detik

• Genetalia : Jenis kelamin perempuan

17
 Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,8 g/dl 15,0 – 24,6 g/dl
Hematokrit 43 % 53 – 63 %
Eritrosit 4,3x 106/mm3 4,4 – 5,8 x 106/mm3
Trombosit 342 x 103/mm3 150 – 450 x 106/mm3
PEMERIKSAAN Leukosit 18,5 x 103/mm3 5,0 – 21,0 x 103/mm3
LABORATORIUM MCV 99 fL 80 – 100 fL
(04-07-2017) MCH 32 pg 27 – 31 pg
Pukul 22.55 MCHC 32 % 32 – 36 %
RDW 18,3 Fl 11,5 – 14,5 fL
Eosinofil 0% 0–6%
Basofil 1% 0–2%
Netrofil Batang 0% 2–6%
Netrofil Segmen 69 % 50 – 70 %
Limfosit 20 % 20 – 40 %
Monosit 10 % 2–8%
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Glukosa darah sewaktu 101 mg/dL <200 mg/dL
Natrium 140 mmol/L 132-147 mmol/L
Kalium 4,8 mmol/L 3,6-6,1 mmol/L
Klorida 111 mmol/L 95-116 mmol/L
Hasil Pemeriksaan KGDS Serial (Accucheck)
Jam 18.30 Pukul 22.30 Pukul 23.30 Pukul 01.30 Pukul 03.30 Pukul 06.00
127 mg/dL 415 mg/dL 415 mg/dL 404 mg/dL 274 mg/dL 158 mg/dL
Diagnosa Banding
Ancaman gagal napas + Respiratory Distress ec.
DD:
1. HMD
2. TTN
+ cyanotic CHD e.c DD : (1. TOF 2. TGA)
+ Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan +
Sangkaan Sepsis + anemia
Diagnosa Kerja
Ancaman gagal napas + Respiratory Distress ec. HMD
+ cyanotic CHD + Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa
Kehamilan + Sangkaan Sepsis + anemia
KEBUTUHAN CAIRAN
Kebutuhan cairan

80 cc/kg/BB/hari = 168 cc/24 jam

+ 10% (inkubator) = 168 + 16,8 cc = 184,8 cc/24 jam = 7,7 cc/jam
KEBUTUHAN NUTRISI
• Kebutuhan Kalori bayi perempuan umur 1 hari
= (95-107) x 2,4
= 228-256,8 Kkal/hari

• Kebutuhan Protein bayi perempuan 1 hari

(Berat Badan Ideal Kg)
= 2,2 x 2,4
= 5,28 gram/hari
TATALAKSANA
• IVFD NaCl 0,9% 25 cc habis dalam 1 jam, selanjutnya IVFD NaCl
0,9% 7,7 cc/jam
• O2 Sungkup 6 liter/menit  SpO2 34%
• Intubasi dengan ETT No. 2,5 at lip 8  Ventilator dengan mode
PCV , RR 50 x/i, I:E = 1:2, PEEP 6, PIP 21, FiO2 100%
• Inj. Ampicillin 105 mg/12 jam
• Inj. Gentamicin 10,5 mg/36 jam
• Inj. Ranitidin 2,5 mg/8 jam
• Diet sementara puasa – jika sudah stabil,NGT jernih baru
dimulai diet
PLANNING

1. Foto Thoraks
2. Pantau KGDS /2 jam
3. Target KGD : 90-140 mg/dL
4. Rawat NICU level 3
5. Konsul Kardiologi  Pemeriksaan echo, dan tatalaksana Cyanotic CHD
6. Konsul ke bagian mata : Periksa ROP
7. Konsul THT : Periksa OAE
8. Konsul TKPS  Pantau tumbuh kembang
9. Imunisasi sesuai usia kronologis
10. Konsul HOM  Anemia