LAPORAN JAGA

5-5-2019
DM Eunike, DM Janet, DM Faustina
Konsulen : dr. Jean Pello, Sp.B
IDENTITAS
Nama : Tn. ME
JK : Laki-laki
Umur : 38 tahun
MR : 512425
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
lemas seluruh tubuh sejak 12 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pasca operasi usus turun 1 minggu yll datang dengan lemas seluruh tubuh sejak
12 jam yll. Sebelumnya pasien merasakan mual dan sempat muntah 1 kali tadi malam.
Perasaan mual membuat pasien sulit makan. Makan terakhir pasien saat siang hari yaitu
sebanyak 7 sendok makan bubur.
Riwayat penyakit dahulu:
Sebelumnya pasien mengalami usus turun sejak 5 thun yll di kemaluan
kanan bawah yang masuk kembali dengan sendirinya. Dua minggu yll usus
yang turun tidak dapat naik sendiri kemudia diurut pasien merasa nyeri yang
sangat hebat sehingga pasien dibawa ke Puskesmas Dela kemudian rujuk ke RS
Ba’a lalu dirujuk lagi ke RS Leona malamnya pasien menjalani operasi usus
turun dan masuk ke ICU selama 4 hari. Pasien masuk ke ruang biasa selama 3
hari lalu keluar.
Riwayat pengobatan:
Ciprofloxacin 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Diatab 3x1
Oralit 2x1
Paracetamol 3x500 mg
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS: E4V5M6
Tanda Vital : TD 80/50mmHg, N 104 kali/menit lemah, RR 38 x/mnt, suhu
36,9 C, Spo2 98 %
Kepala : tidak tampak kelainan, rambut hitam merata dan tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtuva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : otorhea (-/-)
Hidung : Rhinorea (-/-)
Mulut : mukosa bibir lembab, pucat
Leher : KGB tidak teraba
 THORAX
Jantung : S1/2 Tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
 Inspeksi : Pengembangan dada simetris
 Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
 ABDOMEN
Inspeksi : tampak cembung, simetris tidak ada
penonjolan
Auskultasi : Bising usus (+) 10 kali per menit
Palpasi : nyeri tekan (+) di regio right lumbal dan
umbilical, hepar dan lien tidak teraba
membesar, tidak teraba massa.
Perkusi : Timpani, liver span 10 cm pada garis
mid klavikula dekstra
 EKSTREMITAS
Edema (-/-)
CRT >2
Akral dingin
Telapak tangan dan kaki pucat
STATUS LOKALIS
Lokasi : regio lumbal dextra
Ukuran : diameter 5 cm
Permukaan : tampak rata,
kemerahan, disertai darah
Warna : kemerahan
Lokasi : regio umbilical sampai
suprapubis
Ukuran : panjang 20 cm
Luka kering, tidak tampak
kemerahan, tidak tampak nanah
PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB
5/5/2019)
Pemeriksaan Hasil
Hb 10,0 g/dL
Hematokrit 27,8 %
Neutrofil 45,65 x10^3
WBC 48, 12x10 ^3/Ul
Trombosit 508.000/uL
GDS 184 mg/dL
BUN 119 mg/dL
Cr 5,78 mg/dL

11
DIAGNOSIS
Syok hipovolemik + post laparatomi eksplorasi
TERAPI
1. IVFD NaCl 0.9% : aminofluid 1 :1 30 tpm
2. terapi Sp. B
metronidazole 3x500 mg IV
cefotakxim 3x1 mg IV
USG abdomen
balance cairan
3. Sp. PD: monitor urin
4. IGD
Ranitidin 1 amp
ketorolac 1 amp