PRESENTASI KASUS LANGSUNG

Oleh :

Salma Maulidiyah
NIM. 41181396100061

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FK UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Jakarta, 14Mei 2019
ILUSTRASI KASUS
1. IDENTITAS
• Nama : Diva Andiya
• Usia : 22 tahun
• Agama : Islam
• Status Pendidikan : SLTA
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status Pernikahan : Belum menikah
• Alamat : Pancoran Mas, Kab. Depok
2. Anamnesis

• KELUHAN UTAMA: benjolan dibelakang telinga kanan

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli THT-KL RSUP Fatmawati dengan keluhan benjolan dibelakang
telinga kanan. Keluhan ini pertama kali dirasakan sejak 2 bulan yll, dan Semakin
berat sejak 1,5 bulan terakhir ini. Benjolan tersebut terasa sakit, keluar cairan putih
agak kekuningan disertai nanah, namun sejak 3 minggu yll sudah pecah dan
mengering. Diliang telinga kanan pasien juga terdapat massa yang muncul kurang
lebih 3 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluh telinga kanan terasa sakit dan keluar Cairan yang keluar
berwarna putih kekuningan, tidak berbau. Setiap keluar cairan, pasien selalu
membersihkan telinganya dengan tissue. pasien juga merasa pendengaran di
telinga kanannya sangat menurun, sering sakit kepala bagian sebelah kanan, dan
terkadang adanya rasa berdenging pada telinga kanan.

Pasien juga menyangkal adanya pusing berputar(-),mual(-), muntah(-), wajah

mencong (-), penglihatan ganda (-), demam (-), tidak ada batuk dan pilek.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke RSUD Tangsel hanya diberi Antibiotik (pasien
lupa nama obatnya) obat cuci telinga, dan tetes telinga. lalu dirujuk Ke RSUP
Fatmawati.
• C. Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien pernah mengalami penyakit infeksi di telinga kanan pada usia 11 tahun. Saat itu
pasien mengalami demam, batuk, pilek, dan telinga kanan pasien mengeluarkan cairan.
•Riwayat sering mengorek telinga (-)
• Riwayat minum obat-obatan (-)
• Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin (-)
• Riwayat Trauma disangkal
• Pusing berputar (-)
• Nyeri pada wajah (-)
• D. Riwayat Penyakit Keluarga :
• - Riwayat alergi di keluarga (-)
E. Riwayat Sosial :
• Merokok : -
• Alkohol : -
• Kebersihan rumah : baik
• Hewan peliharaan : -
• Lingkungan rumah : baik
• Pola makan : teratur, suka makan sayur dan buah
• Pasien menyangkal menyukai aktifitas olah raga air
• Riwayat naik pesawat (-)
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
◦ Keadaan umum : Tampak sakit ringan
◦ Kesadaran : Compos mentis
◦ BB : tidak dilakukan pemeriksaan
◦ TB : tidak dilakukan pemeriksaan
◦ Tekanan darah :120/80 mmHg
◦ Frekuensi nadi : 80x/menit
◦ Frekuensi napas : 18x/menit
• Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
• Mata : Konjungtuva anemis (-)/(-)
Sklera ikterik (-)/(-)
• Leher : Tidak ada perbesaran KGB leher dan tiroid
• Thorax dan Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
• Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas :tidak dilakukan pemeriksaan
 PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri
Normotia Bentuk telinga luar Normotia
fistula (-), tag (-), abses (-), fistula (-), tag (-), abses (-),
Preaurikuler
hiperemis (-), nyeri tekan (-) hiperemis (-), nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN TELINGA
Struktur lengkap (+) hiperemis (-),
Daun telinga
Struktur lengkap (+) hiperemis (-),
nyeri tekan tragus (-) nyeri Tarik (-) nyeri tekan tragus (-) nyeri Tarik (-)
Abses (-), hiperemis (+), nyeri tekan Abses (-), hiperemis (-), nyeri tekan
Retroaurikuler
(+), sikatriks (-), fistula (+) (-), sikatriks (-), Fistula (-)
Liang telinga
sempit Lapang/sempit lapang
hiperemis (-) Warna epidermis hiperemis (-)
sekret (+) Sekret sekret (-), darah (-)
Tidak dapat di nilai Serumen +
Terdapat massa pada liang telinga yang
Kelainan lain -
menutupi membran timpani
PEMERIKSAAN TELINGA

Terdapat massa pada liang telinga Cone of light (+), arah jam 7,
yang menutupi membran timpani hiperemis (-), sekret (-), perforasi
(-), jaringan granulasi (-),
kolesteatoma (-)
PEMERIKSAAN PENALA
PEMERIKSAAN AD AS
Rhinne (-) (+)
Weber Lateralisasi ke kanan
Swabach Memanjang Sama dengan pemeriksa

Interpretasi : Tuli Konduktif Dekstra

PEMERIKSAAN HIDUNG
Kanan Kiri
normal Hidung luar normal
Tanda radang (-), furunkel (-), Vestibulum Tanda radang (-), furunkel (-),
Lapang Rongga Hidung lapang
PEMERIKSAAN HIDUNG
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
Hipertrofi (-), Edema (-), Konka Inferior Hipertrofi (-), edema, hiperemis(-),
hiperemis(-), pucat (+) livid (-)
Eutrofi, hiperemis (-), livid (-) Konka media Eutrofi, hiperemis (-), livid (-)
Sekret (-) serosa Meatus inferior Sekret (-) serosa
Sekret (-), massa (-) Meatus media Sekret (-), massa (-)
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)
Tidak dilakukan Rhinoskopi Tidak dilakukan
Posterior
PEMERIKSAAN TENGGOROK

Palpasi Sinus
Nyeri tekan (-) Sinus Frontalis Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-) Sinus Ethmoid Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-) Sinus Maksilaris Nyeri tekan (-)

Kanan Kiri
Arkus Faring Simetris Simetris
Uvula Simetris, terangkat Simetris, terangkat
ditengah ditengah
Dinding faring Hiperemis (-), granuler (-), PND (-)
Tonsil Palatina T1, kripta (-), detritus (-) T1, kripta (-), detritus (-)
RESUME
• Pasien datang ke Poliklinik THT RSUP Fatmawati dengan keluhan benjolan dibelakang
telinga kanan. Keluhan ini pertama kali dirasakan sejak 2 bulan yll, dan Semakin berat
sejak 1,5 bulan terakhir ini. Benjolan tersebut terasa sakit, keluar cairan putih agak
kekuningan disertai nanah, namun sejak 3 minggu yll sudah pecah dan mengering.
Diliang telinga kanan pasien juga terdapat massa yang muncul sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluh telinga terasa sakit dan Cairan telinga yang keluar berwarna putih
kekuningan, tidak berbau. Setiap keluar cairan, pasien selalu membersihkan telinganya
dengan tissue. pasien juga merasa pendengaran di telinga kanannya sangat menurun,
sering sakit kepala bagian sebelah kanan, dan terkadang adanya rasa berdenging
disebelah kanan. Pasien pernah mengalami penyakit infeksi di telinga kanan pada usia 11
tahun. Saat itu pasien mengalami demam, batuk, pilek, dan telinga kanan pasien
mengeluarkan cairan.
• Pemeriksaan fisik telinga kanan terdapat nyeri tekan dan fistel retroaurikuler , pada liang
telinga terdapat massa yang menutupi membran timpani sehingga membran timpani tidak
bisa dinilai. Pada pemeriksaan penala Rinne -, Weber lateralisasi ke telinga kanan,
Swabach Memanjang. Telinga kiri dalam batas normal.
DIAGNOSIS BANDING
OMSK Tipe Benigna

DIAGNOSIS KERJA
• OMSK tipe maligna dengan komplikasi Fistula Retroaurikuler Telinga
Kanan
• Suspect Tumor liang telinga
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah rutin
• Audiometri
• kultur dan uji resistensi kuman dari secret telinga
• foto rontgen mastoid lateral
• CT Scan
• Biopsi
PENATALAKSANAAN
Rujuk ke Spesialis THT
• Prinsip penatalaksanaan: 1. Konservatif
• 2. Operasi
• Medikamentosa
• Antibiotik

• Operatif: Mastoidektomi radikal

EDUKASI
Setelah dilakukan operasi, pasien disarankan untuk:
• Menjaga higienitas daerah telinga.
• Tidak mengorek telinga.
• Menjaga agar air tidak masuk ke telinga sewaktu mandi dan dilarang berenang/ menggunakan penutup
telinga saat mandi.
• Disiplin Kontrol hingga pemulihan optimal
• Jika operasi telah diputuskan dan dilaksanakan, pasien perlu diberitahu untuk mengantisipasi hal-hal
yang dapat mempengaruhi fungsi pendengarannya, seperti berenang atau terlibat pada penerbangan
pesawat. Ditakutkan jika pasien lalai, maka fungsi pendengarannya dapat memburuk.
• PROGNOSIS
• Ad Vitam : dubia ad Malam
• Ad Fungsionam : dubia ad Malam
• Ad Sanationam : dubia ad Malam