Kelompok 1

TENSION PNEUMOTHORAX
 DEFINISI
Tension pneumothorax merupakan keadaan
dimana meningkatnya pasokan udara dalam
rongga pleura yang biasanya disebabkan karena
laserasi pada paru yang menyebabkan udara
masuk ke dalam paru namun tidak bisa keluar
kembali. Tekanan positif ventilasi bisa
berkemungkinan menyebabkan buruknya efek
‘satu-jalur-katup’(PTBMMKI, 2016).
ETIOLOGI
Adapun etiologi Tension Pneumothoraks, antara lain:
 Pneumothoraks spontan primer: pecahnya pleura blebs biasanya
terjadi pada orang-orang muda tanpa penyakit paru-paru
parenchymal atau terjadi dalam ketiadaan cedera traumatis
dada atau paru-paru
 Pneumothoraks spontan sekunder: terjadi dalam kehadiran
penyakit paru-paru, emfisema terutama, tetapi juga dapat
terjadi dengan tuberkulosis (TB), Sarkoidosis, cystic fibrosis,
keganasan, dan fibrosis paru
 Iatrogenik: komplikasi prosedur medis atau operasi, seperti
terapi thoracentesis, trakeostomi, biopsi pleura, kateter vena
sentral penyisipan, ventilasi mekanik tekanan positif, sengaja
intubasi bronkus kanan mainstem
 Traumatis: bentuk paling umum dari Pneumotoraks dan
hemothorax, disebabkan oleh trauma dada terbuka atau tertutup
terkait dengan cedera tumpul atau menembus. (Matt Vera: 2012)
KLASIFIKASI
1. Pneumotraks spontan terbagi menjadi dua:
a. Pneumotoraks spontan primer: terjadi tanpa
disertai penyakit paru yang mendasarinya.
b. Pneumotoraks spontan sekunder: merupakan
komplikasi dari penyakit paru yang
mendahuluinya
2 Pneumotoraks traumatik berdasarkan
kejadian:
a. Pneumotoraks traumatik non iatrogenik
b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik
3. Pneumotorak berdasarkan fistulanya:
a.Pneumotoraks tertutup: tekanan udara di rongga
pleura sedikit lebih tinggi di bandingkan tekanan
pleura pada sisi hemitoraks kontralateral tetapi
tekanan masih lebih rendah dari tekanan atmosfer.
b.Pneumotoraks terbuka: terjadi karena luka
terbuka pada dinding dada, sehingga pada saat
inspirasi udara dapat keluar melalui luka tersebut
c.Tension pneumotoraks: terjadi karena mekanisme
chekvalve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke
rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara
dari rongga pleura tidak dapat keluar.
PATOFISIOLOGI
Meningkatnya tekanan intra pleural sehingga akan menyebabkan kemampuan dilatasi
alveoli menurun dan lama-kelamaan mengakibatkan atelektasis (layuhnya paru-paru).
Apabila luka pada dinding dada tertutup dan klien masih mampu bertahan, udara yang
berlebihan dapat diserap hingga tekanan udara di dalam rongga pleura akan kembali
normal.
Karena adanya luka terbuka atau oleh pecahnya dinding paru-paru, kuman dapat
terhisap dan berkoloni di dalam pleura hingga terjadi inspeksi pleuritis. Jenis kuman
penyebab radang yang terbanyak adalah F nechrophorum, chorinebacterium Spp, dan
streptococcus spp. Oleh radang akan terbentuk exudat yang bersifat pnukopurulent,
purulent akan serosanguineus yang disertai pembentukan jonjot-jonjot fibrin.
Pada luka tembus dada, bunyi aliran udara terdengar pada area luka tembus. Yang
selanjutnya disebut “sucking chest wound” (luka dada menghisap). Jika tidak
ditangani maka hipoksia mengakibatkan kehilangan kesadaran dan koma. Selanjutnya
pergeseran mediastinum ke arah berlawanan dari area cedera dapat menyebabkan
penyumbatan aliran vena kava superior dan inferior yang dapat mengurangi cardiac
preload dan menurunkan cardiac output. Jika ini tidak ditangani, pneumothoraks
makin berat dapat menyebabkan kematian dalam beberapa menit. Beberapa
pneumothoraks spontan disebabkan pecahnya “blebs”, semacam struktur gelembung
pada permukaan paru yang pecah menyebabkan udara masuk ke dalam kavum pleura.
Robekan pada percabangan trakeobronkial menyebabkan kolaps paru dan pergeseran
mediastinum ke sisi yang tidak sakit.
MANIFESTASI KLINIS
Tanda – tanda klasik pada tension pneumothorax adalah deviasi pada jalur trakea
dari samping dengan ketegangan, perluasan (hyper expanded) area dada,
peningkatan perkusi dada dan perluasan bidang dada yang sedikit bergerak saat
respirasi. Tekanan vena sentral biasanya meningkat, tapi akan normal atau rendah
pada keadaan hipovolemik. Akan tetapi tanda – tanda tersebut biasanya tidak
muncul dan biasanya yang terjadi pada pasien adalah takikardi, takipnea, dan
hipoksia. Tanda – tanda ini diikuti oleh kolaps sirkulasi dengan hipotensi dan trauma
lanjutan dengan pulseless electrical activity (PEA

Gejalanya bisa berupa :

 Nyeri dada kejam yang timbul secara tiba-tiba dan semakin nyeri jika penderita
menarik nafas dalam atau terbatuk.
 Sesak nafa
 Dada terasa sempit
 Mudah lelah
 Denyut jantung cepat
 Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
 Hidung tampak kemerahan
 Cemas, stress, tegang
 Tekanan darah rendah (hipotensi)
KOMPLIKASI
Tension pneumathoraks dapat menyebabkan pembuluh
darah kolaps, akibatnya pengisian jantung menurun
sehingga tekanan darah menurun. Paru yang sehat juga
dapat terkena dampaknya.
Pneumothoraks dapat menyebabkan hipoksia dan
dispnea berat. Kematian menjadi akhir dari
pneumothoraks jika tidak ditangani dengan cepat.
Gambaran ancaman terhadap kehidupan pada pasien
ekstrim yaitu pertimbangan tension pneumothoraks,
nafas pendek, hypotensi, tachykardy, trachea berubah.
Tension Pneumotoraks terjadi pada 3-5% pasien
pneumotoraks dan dapat mengakibatkan kegagalan
respirasi, piopheneumothorak, hidropneumotoraks,
henti jantung dan paru bahkan kematian.  
PENATALAKSANAAN

1. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan fisik dengan bantuan sketoskop menunjukkan adanya
penurunan suara
 Gas darah arteri untuk mengkaji PaO 2 dan PaCO2

 Pemeriksaan EKG

 Sinar X dada, menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural,

dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)
 Torasentensis ; menyatakan darah / cairan serosanguinosa

 Pemeriksaan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit.

Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah
 Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan pendekatan AVPU

 Pulse Oximeter : pertahankan saturasi > 92 %

2. Penatalaksaan Medis
 Chest wound/sucking chest wound

 Blast injury or tention

 Penatalaksanaan WSD ( Water Sealed Drainage )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Foto Toraks PA :
 pleural line / garis pleura (+)
 hiperlusens
 jantung dan mediastinum terdorong ke arah paru
sehat
 diafragma terdorong ke bawah
 Analisa Gas Darah
 Pemeriksaan Computed Tomografi (CT-scan)
 Pemeriksaan Endoskopi (torakostomi) 
KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN
Pengkajian
Pengkajian Umum
Klien tampak sakit berat, ditandai dengan wajah pucat, nafas sesak.
Pengkajian AVPU (Kesadaran)
A = Alert
Penderita sadar dan mengenali keberadaan dan lingkungannya.
V = Verbal
Penderita hanya menjawab/bereaksi bila dipanggil atau mendengar suara.
P = Pain
Penderita hanya bereaksi terhadap rangsang nyeri yang diberikan oleh
penolong,
misalnya dicubit, tekanan pada tulang dada.
U = Unrespon
Penderita tidak bereaksi terhadap rangsang apapun yang diberikan oleh
penolong.
Tidak membuka mata, tidak bereaksi terhadap suara atau sama sekali tidak
bereaksi pada rangsang nyeri.
 
Riwayat penyakit :
 Keluhan utama : sesak nafas, bernafas terasa berat dan susah
untuk melakukan pernafasan.
 Riwayat penyakit sekarang : tiga jam yang lalu klien mendadak
mengeluh sesak nafas dan semakin lama semakin berat disertai
nyeri dada seperti ditusuk – tusuk pada sisi dada sebelah kanan,
terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan
pernafasan. Tidak ada riwayat trauma yang mengenai rongga
dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada
akibat kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam
langsung menembus pleura.
 Riwayat penyakit dahulu : klien tidak mempunyai riwayat
penyakit dahulu terkait dengan sesak nafas atau penyakit pada
paru – paru
 Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengan klien saat ini.
PRIMARY SURVEY
Airway Circulation
Assessment :
Perhatikan patensi airway.  Assesment
Dengar suara napas.

Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan

 Periksa frekwensi denyut jantung
gerakan dinding dada dan denyut nadi
Management  Periksa tekanan darah
Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh,

lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangka

 Pemeriksaan pulse oxymetri
benda yang menghalangi jalan napas  Periksa vena leher dan warna
Re-posisi kepala, pasang collar-neck

Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau

kulit (adanya sianosis)
intubasi (oral / nasal)  Management
Breathing
Assesment
 Resusitasi cairan dengan
Periksa frekwensi napas memasang 2 iv lines
Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks
 Torakotomi emergency bila
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas diperlukan
Management:  Operasi Eksplorasi vaskular
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi

emergency
tension pneumotoraks  Pemasangan WSD
SECONDARY SURVEY
B1(Breathing)
Inspeksi : Peningkatan usaha frekuensi pernapasan, serta
penggunaan otot bantu pernpasan. Gerakan pernapasan
ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal
pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris
(cembung pada sisi yang sakit). Pengkajian batuk yang
produktif dengan sputum purulen. Trakhea dan jantung
terdorong ke sisi yang sehat.
Palpasi : Taktil Fremitus menurun pada sisi yang sakit. Di
samping itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan
dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Pada
sisi yang sakit, ruang antar-iga bisa saja normal atau
melebar.
Perkusi : Suara ketok pada sisi yang sakit, hipersonor
sampai timpani, dan tidak bergetar. Batas jantung
terdorong ke arah thoraks yang sehat, apabila tekanan
intrapleura tinggi.
Auskultasi : Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi
yang sakit. Pada posisi duduk, semakin ke atas letak cairan
maka akan semakin tipis, sehingga suara napas terdengar
amforis, bila ada fistel brongkhopleura yang cukup besar
pada pneumotoraks terbuka.
B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor pneumotoraks pada status
kardiovaskular yang meliputi keadaan hemodinamik seperti
nadi, tekanan darah, dan pengisian kapiler darah.
B3 (Brain)
Pada inspeksi, tingkat kesadaraan perlu dikaji.
Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan GCS.
Apakah compos mentis, somnolen atau koma.
B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan
dengan intake cairan. Oleh kaarena itu,
perawat perlu memonitor adanya oliguria.
Oliguria merupakan tanda awal dari syok.
B5 (Bowel)
Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami
mual dan muntah, penurunan nafsu makan,
dan penurunan berat badan.
B6 (Bone)
Pada trauma di rusuk dada, sering kali
didapatkan adanya kerusakan otot dan
jaringan lunak dada sehingga meningkatkan
resiko infeksi. Klien sering dijumpai
mengalami gangguan dalam memenuhi
kebutuhan aktivitas sehari-hari disebabkan
adanya sesak napas, kelemahan dan
keletihan fisik secara umum.
Dx : Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi
udara/cairan) nyeri mansietas , ditandai dengan dispneu , perubahan
kedalaman pernafasan , penggunaan otot
aksesori .
 DS :
Klien mengeluh sesak nafas, bernafas terasa berat, susah untuk melakukan
pernafasan, dan nyeri dada saat bernafas
 
DO :
 klien tampak sesak nafas, keringat dingin, nyeri dada, dan gelisah

 Penggunaan otot bantu nafas tambahan

 Pola nafas cepat dan dangkal

 TTV : TD 110/70 mmHg , RR 32 x/mnt , Nadi 92 x/mnt , Suhu 36 C

 Palpasi : getaran menurun disisi paru yang sakit

 Perkusi : hipersonor disisi paru yang sakit

 Auskultasi : suara nafas menghilang disisi paru yang sakit

 Radiologi : terdapat foto thoraks gambaran pneumothorak , paru kolaps

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu .....x 24 jam
diharapkan
pola nafas kembali efektif dengan
kriteria hasil :
 Keluhan sesak nafas berkurang , tidak nyeri saat melakukan
pernafasan
 Tidak tampak sesak saat bernafas
 Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
 Pola nafas normal
 Tanda vital dalam batas normal
 Palpasi getaran simetris
 Perkusi sonor simetris
 Auskultasi vesikuler simetris
 Radiologi : paru yang kolaps sudah ekspansi
INTERVENSI

1. Identifikasi faktor penyebab kolaps : infeksi komplikasi mekanik pernafasan

2. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman nafas , laporkan setiap perubahan
yang terjadi
3. Baringkan pasien dalam posisi nyaman
4. Observasi TTV
5. Lakukan IPPA tiap 1-2jam
6. Memberikan oksigen tambahan nasal kanula 2lpm
7. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan dekompresi dengan pemasangan
selang WSD
8. Identifikasi faktor penyebab kolaps : infeksi komplikasi mekanik pernafasan
9. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman nafas , laporkan setiap perubahan
yang terjadi
10. Baringkan pasien dalam posisi nyaman
11. Observasi TTV
12. Lakukan IPPA tiap 1-2jam
13. Memberikan oksigen tambahan nasal kanula 2lpm
14. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan dekompresi dengan pemasangan
selang WSD
IMPLEMENTASI
1. Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps : trauma m infeksi komplikasi mekanik
pernafasan
2. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman nafas serta laporkan jika terjadi perubahan
3. Membaringkan klien dalam posisi nyaman
4. Mengukur TTV tiap 6 jam
5. Melakukan IPPA tiap 6 jam
6. Memberikan oksigen tambahan nasal kanula 2 lpm
7. Asistensi dalam pelaksanaan tindakan jika dilakukan pemasangan dekompresi selang WSD
(persiapan alat, ruang tindakan, membantu pelaksanaaan dan evaluasi pemasangan WSD)
8. Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps : trauma m infeksi komplikasi mekanik
pernafasan
9. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman nafas serta laporkan jika terjadi perubahan
10. Membaringkan klien dalam posisi nyaman
11. Mengukur TTV tiap 6 jam
12. Melakukan IPPA tiap 6 jam
13. Memberikan oksigen tambahan nasal kanula 2 lpm
14. Asistensi dalam pelaksanaan tindakan jika dilakukan pemasangan dekompresi selang WSD
(persiapan alat, ruang tindakan, membantu pelaksanaaan dan evaluasi pemasangan WSD)
EVSALUASI
S : klien mengatakan keluhan sesak nafas dan nyeri dada
kanan saat tarik nafas sudah berkurang , nafas agak ringan
 
O : - sesak nafas dan nyeri dada klien sudah berkurang
kecembungan dada kanan mulai berkurang sudah mulai
terlihat pergerakan dada saat bernafas tidak
menggunakan otot bantu nafas pola nafas teratur TTV : TD
110/70 mmHg , RR 28 x/mnt , Nadi 88x/mnt , Suhu 36C

A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian

 
P : intervensi dilanjutkan
Dx : Nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam
waktu .....x 24 jam diharapkan kebutuhan
nutrisi dapat terpenuhi
kriteria hasil :
 Adanya peningkatan berat badan yang susuai
dengan tujuan
 Tidak ada tanda- tanda malnutrisi

  
Intervensi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kwbutuhan klalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Lakukan oral hygine sebelum makan

6. Berikan makanan tinggi erat untuk mencegah konstipasi

7. Berikana makana tinggi kalori dan tinggi protein
8. Ajarkan diet yang diprogramkan
9. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan missal
pereda nyei, antlematik
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetyuykan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
IMPLEMENTASI
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi kwbutuhan klalori dan jenis nutrient
3. Memonitor asupan makanan
4. Memonitor berat badan
5. Melakukan oral hygine sebelum makan
6. Memberikan makanan tinggi erat untuk mencegah
konstipasi
7. Memberikana makana tinggi kalori dan tinggi protein
8. Mengjarkan diet yang diprogramkan
9. Mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
missal pereda nyei, antlematik
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menetyuykan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
EVALUASI
S : klien mengatakan nafsu makan meningkat,
nyeri telan berkurang
O : membran mukosa lembab dan konjungtiva
tidak pucat
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Diagnosa : Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
menyeluruh
DS:
Dilaporkan secara verbal adanyakelelahan
atau kelemahan. adanya dyspneu
atauketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanandarah atau
nadi terhadap aktifitas
 Perubahan aritmia, iskemi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
…x24 jam diharapkan pasien dapat aktivitas
mandiri dengan criteria hasil :
1.berpasrtisipasi dalam aktivitas fisik tanpa di
sertai dengan peningkatan tekanan darah,
nadi dan rr
2. mampu melakukan aktifitas sehari – hari
mandiri
3. keseimbangan aktivitas dan istirahat
INTERVENSI
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilsasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
5. fasilitasi aktivtas mobilisasi dengan alat bantu
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
peningkatan pergerakan
7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
missal dududk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi roda
IMPLEMENTASI
1.Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2.Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3.Memonitor jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilsasi
4.Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
5.Memfasilitasi aktivtas mobilisasi dengan alat bantu
6.Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
peningkatan pergerakan
7.Mengjarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
missal dududk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi roda
EVALUASI
S : klien mengatakan dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
O : TTV : TD 120/80 mmHg , RR 20 x/mnt ,
Nadi 88x/mnt , Suhu 36C
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
GANGGUAN POLA TIDUR B.D KEGELISAHAN DAN
SERING BANGUN SAAT MALAM

Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama .....x24jam diharapkan pasien dapat
tidur dengan kriteria hasil :
 Melaporkan istirahat tidur malam yang
optimal.
 Tidak menunjukkan perilaku gelisah.
 Wajah tidak pucat dan konjungtiva mata
tidak anemis
INTERVENSI
1.pantau keadaan umum pasien atau observasi
2. kaji pola tidur pasien
3. kaji fungsi pernafasan : bunyi nafas,
kecepatan nafas
4. kaji faktor penyebab sulit tidur
IMPLEMENTASI
1.Mengidentifikasi tanda – tanda vital pasien
2.Mengkaji pola tidur pasien : pasien tidur
pada saat pukul berapa , kenyamanan tidur
pasien , perasaan tidur pasien tenang atau
masih gelisah
3.Mengkaji pernafasan pasien : saat tidur
apakah pasien mengalami sesak di malam
hari
4.Mengetahui faktor penyebab sulit tidur
pasien : apakah adanya cahaya lampu
EVALUASI
S : klien mengatakan mulai bisa tidur meskipun
hanya beberapa jam
O : - pasien terlihat agak tenang Pasien tidak
lagi gelisah TTV : TD 110/70 mmHg , RR 20
x/mnt , Nadi 88x/mnt , Suhu 36C
A : masalah pola tidur teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan