LAPORAN JAGA

MINGGU, 13 JANUARI 2019

DOKTER MUDA :
SUCI ESTETIKA SARI
TETY MARIANI DORIS
WIDIYA TUSSAKINAH
 IDENTITAS

 Nama : Tn. A
 Usia/tanggal lahir : 41 tahun/ 09-05-1977
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 No. RM : 01.01.19.53
 Tanggal masuk RS : 13 Januari 2019
 Keluhan Utama

Nyeri dada khas infark sejak ± 4 jam SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Nyeri dada khas infark sejak ± 4 jam SMRS, durasi> 30

menit dirasakan di dada kiri, terasa menghimpit, tidak
menjalar, disertai keringat dingin . Riwayat nyeri dada
sebelumnya (+) April 2018 dan telah di pasang 1 stent
 Sesak napas (-) Riwayat DOE (-), OP (-), PND (-), kaki
bengkak (-)
 Berdebar-debar (-), pusing (-), pingsan (-)
 Mual (+) muntah (-)
 Riwayat putus obat sejak 3 bulan SMRS
 Pasien langsung datang ke IGD M. Djamil dengan nyeri
dada (+), Skala 5/10
 Faktor Risiko Kardiovaskular

 Merokok (+) sampai sekarang, selama 30 tahun 2

bungkus/hari
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Dislipidemia (-)
 Riwayat penyakit kardiovaskular keluarga (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti

tahun 2018 dan telah pasang 1 stent April 2018
 Asma (-)
 Gastritis (-)
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Sedang

 Kesadaran : CMC
 TD : 98/71 mmHg
 Nadi : 81x/menit
 Suhu : Afebris
 Pernafasan : 18x/menit
 SpO2 : 99%
 Pemeriksaan Fisik

 JVP : 5+2 cmH2O

 Mata : Refleks pupil (+/+), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
 Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari lateral LMCS RIC VI
 Perkusi : Batas kanan = LSD RIC IV
Batas kiri = 2 jari lateral LMCS RIC VI
Batas atas = RIC II
 Auskultasi : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik

 Paru:
 Inspeksi : Dada simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

 Abdomen :
 Inspeksi : Distensi (-)
 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas :
Akral dingin, edem (-)
 EKG

Sinus rhytm, QRS rate 65x/menit, P wave normal, PR

interval 0,165”, durasi QRS 0,065”, ST elevasi di II, III,
aVF, V7-V9, ST depresi (-), LVH (-), RVH (-)
 EKG

Sinus rhytm, QRS rate 65x/menit, P wave normal,

PR interval 0,165”, durasi QRS 0,065”, ST elevasi di
II, III, aVF, V7-V9, ST depresi (-), LVH (-), RVH (-)
 Laboratorium

 Hb : 13,9 g/dl
 Leukosit : 8.030 /mm³
 Trombosit : 174.000 /mm³
 Hematokrit : 43
 Tot protein/Alb/Globulin: 7,3/3,4/3,9
 Ur/Cr : 15/1,1
 Ca/ Na/ K/ Cl : 9,5/ 140/ 3,6/ 108
 CK-MB : 11 u/l
 Troponin I : 49,4 ng/l

Kesan: Troponin I borderline, Albumin menurun, globulin

meningkat
 Diagnosis Terapi

 UAP dd NSTEMI onset 4  IGD :

jam TIMI 2/7  O2 3L/i
 Riwayat pasang 1 stent  IVFD RL 500 cc/24 jam
tahun 2018  Loading aspilet 160 mg
(IV)
 Loading clopidogrel 300
mg (IV)
 Loading ranitidine 50 mg
(IV)

 Rencana :
 Rawat bangsal
TERIMA KASIH