PHYSICAL DIAGNOSIS

Prof. Dr. Eddy Mart Salim, SpPD, K-AI

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

SUBBAGIAN ALERGI IMUNOLOGI
RSUP. Dr. MOHAMMAD HOESIN / FK UNSRI
PALEMBANG
2008
1. PHYSICAL DIAGNOSIS
Catatan riwayat penyakit (status)
 Anamnesis
P.D
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan lab
 Ringkasan (resume)
 Diagnosa sementara
 Diagnosa banding
 Pengobatan
 Prognosa
 Rencana pemeriksaan khusus
 Follow Up
1a. METODE PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi  umumnya  paru, abd (thorax)
 lain  reflek
4. Auskultasi  stetoskop
 umumnya : paru, jantung, abd
 lain  leher  bruit
To. See
Look
Observe
Analise
Conclude
Treat
Evaluate
2. PHYSICIAL DIAGNOSIS
Mempelajari cara2 utk mendptkan data2 tentang penyakit
pasien yg menegakan diagnosa
SEJARAH
- Hypocrates * Inspeksi
* Palpasi
* Perkusi
* Auscultasi
* Lab Minim
2. PHYSICIAL DIAGNOSIS
Mempelajari cara2 utk mendptkan data2 tentang penyakit
pasien yg menegakan diagnosa

- Jean Nicholas  France

Inspeksi  500. S.M
Palpasi  1500 S.M (Papyrus Ebers)
- Leopold Auenburger  tokoh perkusi
- Laenec  abad 18  stetoskop
- Josef Skoda  buku P.D
- Helmholth
- Pasteur
3. ANAMNESIS

 Identifikasi
 Keluhan utama
 Riwayat perjalanan penyakit
 Riwayat penyakit yg pernah diderita
 Riwayat penyakit dalam keluarga
 Keluhan organ
 Riwayat hidup
 Auto Anamnesis
ANAMNESIS
Allo Anamnesis
 Seni & skill
 Kemampuan berkomunikasi
 Biarkan pend. Menceritakan keluhan
 Jagan diarahkan Relevan
 Bedakan  keluhan < relevan
→ relevan
ANAMNESIS
IDENTIFIKASI
Nama lengkap : Medical Record
Jenis kelamin : No. Reg. R.S :
Tgl. Lahir/umur : No. Record :
Alamat : Tgl. Pemeriksaan :
Pekerjaan : Dokter yg memeriksa :
Agama : Co. asisten
Kawin/tidak kawin : MRS Tgl :

KELUHAN UTAMA oleh penderita/keluarga/orang lain

(hubungan dengan penderita)
Contoh :
 Nyeri dada hebat sejak 4 jam y.l
 Sembab seluruh badan sejak 2 hari y.l
 Demam tinggi sejak 1 minggu SMRS
 Perut membesar sejak I minggu SMRS

Contoh :
 Sesak nafas yang sejak satu hari y.l
 Batuk darah sejak 6 jam y.l
 Buang air kecil kuning sekali sejak 2 hari y.l
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sekarang

• Sesak (-) ?
* kerja berat * kerja sedang * kerja ringan * istirahat
• batuk (-) ?
• sembab (-) ?
• B.A.K. ?
• Berdebar ?

1 th y.l 6 bln y.l 3 bln y.l 1 mg y.l 3 hr y.l

 • Gejala
KELUHAN UTAMA Berat/ringan
Waktu
 Demam
 Sakit perut
 Muntah/berak darah
 Ikterus
 Sesak nafas
 Nyeri dada Pikirkan penyakit2 yg bisa
sebagai penyebab K.U
 Batuk darah
e.g: Sesak nafas 
 Sakit kepala
1. Decomp. Cordis
 Sembab 2. Peny. Paru
 Banyak kencing & minum 3. kel. Metab
4. anemia grafis
 D.l.l
(Lihat buku : An outline of clinical diagnosis  Brian J. Prout
manual of clinical dit. Diagnosis  W. Metavieck
KELUHAN UTAMA (Chief compl)

Keluhan yg dikemukakan oleh o.s yg

menyebabkan ia datang ke dokter
 Dikemukakan pend/keluarga
 Dengan istilahnya sendiri
 Tdk diagnosa

• Dalam satu kalimat

• Waktu
• Satu macam keluhan
• Intensitas keluhan
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (sekarang)
• Riwayat rinci (kronologis)  keluhan utama
 Keluhan lain ~ K.U
• Uraikan : - Lokasi
- Intensitas
- Kualitas
- Bagaimana mulainya / stop
- Intermiten / kontinu
- Sudah berapa lama terjadinya
- ? ↑/↓
- Hubungannya dgn keluhan lain/aktivitas
sehari2 (makan, BAB, kerja, tidur, haid)
- Obat ?
• e.g. pain : - Kualitas
- Kuantitas
- Kronologis
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT YANG
PERNAH DIDERITA (PAST ILLNES)

 Peny. skrng ~ peny. lampau

RHD ~ Rematik fever
Nephrotic SYND ~ Malaria
Cirrhosis Hepatis ~ Hepatitis
 Peny. skrng  kelanjutan peny. Lampau
Dec. cordis ~ HHD ~ Hipertensi
GNA  GNC  Renal Failure
 Peny. skrng kaitan  peny. Lampau
ASHD ↔ D.M
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
• Hub. Peny. Menular
• Hub. Peny. keturunan

KELUHAN ORGAN / SISTEM

• Keluhan tambahan lain
• Hal2 yg tdk terungkap
•  komplit
• boleh saja overlaping dgn R.P.P

RIWAYAT HIDUP
• Sosial – ekonomi – pendidikan
• Gizi  perinci