LAPORAN RENCANA

OPERASI
Sub Otologi

Jumat 28 Juni 2019

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Usia : 40 tahun
Alamat : Tegalan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
No. RM : 01451715
Keluhan Utama:
Keluar cairan dari telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSDM dengan keluhan keluar
cairan dari telinga kiri sejak 2 bulan yang lalu, keluhan
dirasakan hilang timbul dan disertai keluhan telinga
berdenging yang muncul sejak 1 bulan yang terakhir.
Riwayat keluar cairan sebelumnya (+), penurunan
pendengaran telinga kiri (+), pusing berputar (-), nyeri
kepala (-), wajah merot (-). Keluhan pada hidung dan
tenggorok disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluar cairan dari telinga sebelum
nya (+)
Riwayat kejang (+)
Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa di keluarga (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 120/60 mmHg, N : 82 x/menit, Rr : 20 x/menit,
Suhu : 37,2 oC

Status THT :
Telinga : Auris dextra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge
(-), membran Timpani intak (+).
Auris sinistra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge
(+) purulen, jaringan granulasi (-), membran
Timpani perforasi subtotal
Hidung : Dextra : Kavum nasi lapang , konka inferior eutrofi livid,
discharge (-), septum deviasi (-)
Sinistra : Kavum nasi lapang , konka inferior eutrofi livid,
discharge (-), septum deviasi (-)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, dinding faring
posterior tenang.
Regio Colli : Tidak teraba pembesaran KGB
 Otoscopy

Auris Dekstra Auris Sinistra

 Nasoendoskopi

Nasofaring Nasofaring
Dekstra Sinistra
MSCT Mastoid Tanpa Kontras
(13-03-2019)
MSCT Mastoid Tanpa Kontras
(13-03-2019)

Kesimpulan :
Mastoiditis Bilateral
 Garpu tala Rinne AD Rinne AS

256 Hz - -

PEMERIKSAAN
FISIK : 512 Hz - -

1024 Hz + -

AB Gab AB Gab
30- 45 db 45- 60 db
 AUDIOMETRI NADA MURNI
(15-04-2019) masking

Auris Dextra : 42,5 dB (CHL Sedang)

Auris Sinistra : 62,5 dB (CHL Sedang Berat)
Lateralisasi ke kiri
 Mikrobiologi Klinik (Swab)
11-06-2019
Organism: Pseudomonas Aeruginosa

Amikacin S
Ceftazidime R
Gentamicin R
Cefepime R
Ciprofloxacin R
Meropenem I

Saran :
-Amikacin
- Meropenem
 Laboratorium
18-06-2019
Hematologi Kimia Klinik Hemostasis Serologi

Hb : 14.4 g/dl GDS : 81 mg/dl PT : 12.5 detik HBsAg :

Reactive
Ht : 45 % Cr : 0.8 mg/dl APTT : 27.4
detik
AL : 5,2 ribu/ul Ur : 19 mg/dl INR : 0,970

Tr : 208 ribu/ul Na : 136 mmol/L

Erit : 4.66 K : 4,3 mmol/L

juta/ul
Gol. darah : O Cl : 106 mmol/L
No Temuan Sebelum Operasi

1 Telinga yang di operasi Kiri

2 Operasi ulang -

3 Penurunan Pendengaran (+) mengganggu kehidupan

sehari-hari
4 Otorhea (+)

5 Tinnitus (+)

6 Penyakit saluran nafas kronik (-)

7 Penyakit Sistemik (-)

8 Liang Telinga Lapang

9 Membran Tympani AD : intak

AS : perforasi subtotal
10 Penyebab Perforasi infeksi
11 Lama perforasi >10 tahun

12 Lokasi perforasi subtotal

13 Timpanometri AD : Type A
AS : Type B
14 Sensasi rasa pada lidah bagian anterior Normal
sisi operasi
15 Fungsi saraf fasialis Normal
16 Derajat paralisis saraf fasialis House- Normal (1)
Brackman
17 Vertigo (-)
18 Pemeriksaan mikrobiologi (-)

19 Rontgen Mastoid -
Assessment :
- OMSK AS tanpa kolesteatoma

Plan :
1. Pro Timpanomastoidektomi  Jumat 28 Juni
2019
2. Konsul Anestesi  di Bangsal
3. Konsul Kardiologi  toleransi tindakan resiko
ringan
4. Konsul Neurologi  toleransi tindakan resiko
Sedang