Mini Lecture

Wanita 58 th dengan CAD 3 VD, Post PCI, DM Tipe 2 ,

Hipertensi Grade 1, Obese 1

Oleh :
Isnaini Fitria F 012095934
Nur Fitriani Hamra 30101206795
Vonny Andira 30101206806
:
 IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. S
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Banyumanik semarang
Pekerjaan : IRT
No. RM : 01240527
Tanggal periksa : 14./12/18
Status Pasien : JKN PBI
 Anamnesis pasien

Pasien datang ke poli penyakit dalam RSI Sultan Agung Semarang diantar
oleh anaknya untuk kontrol rutin penyakit jantung yang dimilikinya sejak tahun
2014.Saat kontrol pasien mengatakan terkadang dada masih nyeri. Pasien hanya
mengaku sering merasakan lapar, kehausan dan banyak kencing.
Keluhan kesemutan pada jari-jari tangan –kaki disangkal oleh pasien.
Penglihatan kabur disangkal ,pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan dokter.
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi.
 Pada tahun 2014 pasien di rujuk ke RISA
dengan keluhan nyeri dada, dan di rawat ICU
dari hasil EKG didapatkan STEMI.
 Pada tahun 2016 pasien kembali rawat inap
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri dan
dilakukan PAC didapatkan sumbatan di 3
pembuluh darah : RCA,LAD,LCK dan
dilakukan PCI tanggal 26/01/2016
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga :
•Riwayat DM (+) •Riwayat DM (-)
•Riwayat HT (+) •Riwayat HT (-)
•Riwayat PJK (-)
•Riwayat PJK (+)
•Riwayat gastritis (-)
•Riwayat gastritis (-)
•Riwayat alergi (-)
•Riwayat alergi (-)
•Riwayat asma (-) Riwayat Ekonomi :
•Pasien JKN PBI
 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik Umum

Vital Sign
Keadaan umum : Baik
Tekanan Darah : 148/88 mmHg
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 85 x/menit
BB : 64 kg Laju Pernafasan : 22 x/menit
TB : 154 cm Suhu : 36.30C
BMI : 26,9 SpO2 : 99%

GDS : 150
Status internus
 Kulit : Ikterik (-), luka (-), pruritus (-), petechie (-)
 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-/-), mata cekung (-)
 Hidung : Simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-), epitaksis (-)
 Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), nyeri tekan dan nyeri tarik tragus
(-/-), discharge (-/-)
 Tenggorokan : Ukuran tonsil T1-T1,Hiperemis (-), Uvula di tengah, kripte tidak
melebar
 Mulut : sianosis (-), bibir kering(-), mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-),
lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
 Extremitas : Oedem ekstremitas (-), Akral dingin (-)
Pemeriksaan thorax
INSPEKSI ANTERIOR

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), pulsus sternal

Palpasi
lift (-)
Batas kanan : ICS 5 linea sternalis sinistra
Batas kiri : ICS 6
5 linea midclavicula sinistra 2cm ke arah
Perkusi medial
Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)
Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Auskultasi
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)

Kesan : Cardiomegali, LV
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan ekstermitas
Pemeriksaan Lab,ekg
Tanggal 7/12/ 2014
 CKMB = 32 ( N= < 24) Troponin I ULTRA = 0,60 ( n= < 0,01)
 X-foto thoraks

 Tanggal 15/8 2015

 EKG terlampir

 Tanggal 26/01/2016
 Darah rutin dan kimia klinik
- PCA terlampir
EKG
PCA
Hasil x- foto thoraks 7/12/2014
 Kesan =
Cardiomegali susp LVH
Elongasio aorta, kalsifikasi arcus aorta
Pulmo tenang
LAB DARAH RUTIN & KIMIA KLINIK
Darah Rutin HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 13,2 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 37,5 % 33 - 45
Leukosit 7,5 ribu/uL 3,6 – 11,0
Trombosit 270 ribu/uL 150 – 440
Gol. Darah/Rh B/positif
APTT 21,3 Detik 21,8 – 28,0
Control 28,5 21,8 – 28,8
Waktu Protrombin 9,0 Detik 9,3 – 11,4
Control 10,2 8,8 – 12,0
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 263 mg/dl 75 – 110
Ureum 36 mg/dl 10 – 50
Creatinin Darah 0,93 mg/dl 0,5 – 0,9
Natrium 139,5 mmol/L 135 – 147
Kalium 5,06 mmol/L 3,5 – 5
Chloride 107,1 mmol/L 95 – 105
Calcium 10,0 mg/dl 8,8 - 10,8
Magnesium 1,7 mg/dl 1,6 – 2,4
 Abnormalitas data

Pemeriksaan fisik dan

penunjang :
1. TD 148/88 mmH
Anamnesis :
1. Nyeri dada 2. GDS lab 26/01/18= 236
2. Riwayat DM 3.EKG stemi
3. Riwayat HT 4. x-foto thoraks =cardiomegali
(LV),elongasio aorta
4. Post PCI
5. PCA = cad 3 VD
5. Riwayat PJK
6. Troponin, CKMB meningkat
 Problem list

CAD 3 VD
Post PCI
DM Tipe 2
Hipertensi Grade 1
Obese 1
 Pembahasan problem list
DM TIPE 2 TERKONTROL  Monitoring :
S : sering buang air kecil, mudah haus, - GDS, Keadaan umum, HbA1c tiap 3 bulan
mudah lapar  Edukasi :
O : Tekanan Darah : 140/80mmHg – Olahraga : jalan santai
Nadi : 72 x/menit – Hindari makanan manis
Laju Pernafasan : 22 x/menit – Mengikuti pola makan sehat
Suhu : 36.30C (3 J: Jenis, Jumlah, Jadwal)
SpO2 : 99%
– Menggunakan obat diabetes dan obat-
GDS : 142 obat pada keadan khusus secara aman
A: dan teratur.
DM Tipe 2 – Melakukan pemantauan Glukosa Darah
P: Mandiri (PDGM)
Novomix 3x10 unit
CAD 3 VD
P:
 S : pasien mengeluhkan
dada terasa nyeri o Aspilets 1x1
 O: o Clopidogrel 1x1
 Tekanan darah : 140/80mmhg Monitoring :
 Nadi : 72 x/menit
- Vital sign
 Laju pernafasan : 22 x/menit
- EKG
 Suhu : 36.30c
 Spo2 : 99% Edukasi:
Hasil EKG : Cardiomegali susp o Rajin mengkonsumsi obat hpertensi untuk
LVH mengontrol tensi
Elongasio aorta, kalsifikasi arcus o Rutin kontrol tekanan darah
aorta
o Mengontrol kadar lemak dalam darah
 A : CAD 3 VD
o Mengontrol berat badan yang berlebih
Hipertensi grade 1
S : pasien mengeluh tekanan P:
darahnya tinggi o Amlodipin 1x1
O: o Irbesartan 1x1
Tekanan darah : 140/80mmhg
Monitoring :
Nadi : 72 x/menit
- Vital sign
Laju pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36.30c - EKG
Spo2 : 99% Edukasi:
o diet rendah garam
A : Hipertensi Grade 1 o Rutin kontrol tekanan darah
o Perbanyak konsumsi sayur dan buah
OBESE 1
 S :- P:
 O: Edukasi diet, mengatur pola makan
 Tekanan darah : 140/80mmhg Monitoring :
 Nadi : 72 x/menit
- Vital sign
 Laju pernafasan : 22 x/menit
 Suhu : 36.30c - Berat Badan
 Spo2 : 99% Edukasi:

 IMT :26,9 (OBES 1) o Mengatur pola makan

o Rutin berolahraga
o Kurangi konsumsi makanan berlemak
 A : Obese I
PEMBAHASAN TERAPI GIZI MEDIK
 BB Ideal menurut rumus
Brocca (yang dimodifikasi)

• BB ideal = 90% x ( TB – 100 )x 1 kg

= 90% x ( 154– 100 )x1kg

= 48.6kg
Indeks Massa Tubuh

IMT= BB (kg) / TB (m2)

= 64kg/(1,54m)2
= 26,9 (OBES 1)
 28

Pada pasien skor MNA : 1

4
(status gizi normal)
 BMR (Basal Metabolism Rate)
• Kebutuhan kalori basal dipengaruhi oleh jenis kelamin
Perempuan 25 kal/kgBB
Laki-laki 30 kal/kgBB, maka
= 25 kalori/kgBB
= 25 x 64 kg
= 1600 kalori
 Penyesuaian

1. Usia
40-59th, mendapatkan koreksi -5%
60-69th, maka BMR dikoreksi -10%
>70th, maka BMR terkoreksi -20%

Usia 56 tahun
56 thn, maka BMR dikoreksi -5%
= -5%
2.Aktifitas fisik atau pekerjaan

• Apabila pasien hny istirahat (opname), mka BMR terkoreksi +10%

• Apabila pasien memiliki kegiatan yg terbilang ringan (ibu rumah tangga),
maka BMR dikoreksi +20%
• Apabila pasien memiliki kegiatan yg sedang (mahasiswa, guru) maka BMR
dikoreksi +30%
• Bila pasien memiliki aktivitas dg tingkat berat (bengkel, kuli), maka BMR
dikoreksi +40%
• Dan pada pasien dg tingkat aktivitas yg sangat berat (tukang batu, tukang
becak), BMR nya terkoreksi +50%
Kebutuhan kalori = Kalori basal –Kalori basal (U
sia + Aktifitas-Gemuk 20%)
- Koreksi usia : 1600 x (-5%) = -80
- Aktifitas : 1600 x 20% = 320
- Gemuk : 1600 x (-20%) = -320
Total : 1600 – 80 + 320 – 320 = 1520 kalori
 DIET PADA DIABETES MELITUS
3J (JADWAL, JUMLAH, JENIS)
1. JADWAL
Jadwal harus diatur dengan jeda makan yang tepat yakni 3 kali maka
n besar dan 2 kali makan selingan
JUMLAH
• Jumlah asupan makanan harus sesuai dengan perhitungan kalori yang dibu
tuhkan

JENIS
Bahan makanan yang diperbolehkan :
1. Sumber karbohidrat kompleks : nasi ,beras merah, roti, mie, kentang,
singkong, ubi dan sagu, gandum, biskuit, krakers, makaroni, bihun, tal
as
2. Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu bentuk makanan yang mudah
dicerna. Makanan terutama diolah dengan cara dipanggang, dikukus,
direbus, dan dibakar
3. Sumber protein rendah lemak : ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe,
tahu, kacang-kacangan, oncom, babat dan udang segar.
Makanan yang dibatasi/dihindari :

1. Mengandung banyak gula sederhana : gula pasir, gula merah, sirup, jeli,
buah-buahan yang diawetkan dengan gula, susu kental manis, minuman
botol ringan dan es krim,donat , pastries, cokelat
2. Mengandung banyak lemak : cake, makan siap saji (fast food),
goreng-gorengan
3. Mengandung banyak natrium : ikan asin, telur asin, makanan yang
diawetkan
4. Mengandung kolesterol tinggi : kuning telur, produk-produk susu tinggi
lemak, unggas, daging merah, udang, keju, dan lain sebagainya.
5. Goreng – gorengan : segala aneka macam makanan yang digoreng.
 DIBAGI DALAM 3 KALI MAKAN BESAR DAN 2
Pagi pukul 07.00
KALI
1227,5 kal x 20% = 245,5 kkal

Selingan Pagi pukul 10.00

SELINGAN :
Makan Pagi pukul 07.00
1227,5 x 12,5% = 153,4 kkal  Karbohidrat :Nasi ¾ Gelas
 Protein :1 butir telur ayam
Siang pukul 13.00
 Sayur : sayur bayam
1227,5 x 30% = 368,25 kkal
 Buah : jambu biji
Selingan Sore pukul 16.00

1227,5 x 12,5% = 153,4 kkal Makan Selingan pukul 10.00

 Kacang hijau 6 Sdm
Malam pukul 19.00

1227,5 x 25% = 306,8 kkal

 Rencana Makan Harian

Makan Siang pukul 13.00 Makan Malam pukul 19.00

 Karbohidrat :Nasi 1 ½ Gelas  Karbohidrat :Nasi ¾ gelas
 Protein hewani :Hati Ayam  Protein Nabati : tempe 2
 Protein nabati :Tahu 1 buah besar potong sedang
 Sayur : Sayur buncis  Protein hewani : 10 biji bakso
 Sayur : sayur
jantung pisang
Makan Selingan pukul 16.00
 Susu
 Kacang hijau 6 Sdm