LAPORAN JAGA

PASIEN
I2 Tn. S
IDENTITAS
• Nama : Tn. S
• Umur : 61tahun

• Jenis kelamin : laki-laki

• Agama : Islam
• No. Medical Record : 01061521

• Alamat : Sembungharjo
• Ruang rawat : Baitul Izzah 1
• Tgl masuk : 15 November 2018
• Status Pasien : BPJS PBI
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Muntah dan BAB berwarna hitam

Onset : 1 hari
Lokasi : Saluran pencernaan
Kualitas : Muntah darah berwarna hitam mrongkol. Tinja berwarna kehitaman seperti
kopi, konsistensi tinja lembek cair serta tinja berbau busuk.
Kuantitas : BAB 3x dalam sehari
Kronologi : Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang dengan keluhan
muntah darah dan BAB berwarna hitam mulai 1 hari SMRS.
Faktor modifikasi
Memperberat dan memperingan: tidak ada, keluhan dirasakan semakin parah sehingga pasien
dibawa ke IGD RSISA Semarang. Pasien belum berobat dan minumobat apapun.
Keluhan penyerta : nyeri perut atas, lemas dan mual.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat DM :-
• Riwayat Hipertensi :+
• Riwayat stroke :-
• Riwayat alergi obat :-
• Merokok :+
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat DM :-
• Riwayat Hipertensi :+
• Riwayat penyakit jantung :-
• Riwayat alergi obat :-
• Riwayat stroke :-
RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
Pasien menggunakan JKN PBI
 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Secara General
• Keadaan Umum : lemas
• Kesadaran : Komposmentis
 Status Antropometrik :
• Berat Badan : 60 kg
• Tinggi badan : 160 cm
• BMI = 23, 4 kg/m² (Normoweight)
 Vital sign
• Tekanan darah : 150/100mmHg
• Nadi : 99 x/menit,
• Suhu : 36,5oc
• RR : 20x/ menit
 Mesocephale

Simetris, septum deviasi(-), nafas cuping

hidung(-), mimisan (-), secret (-)
Mata merah (-), konjungtiva anemis (-),sclera
ikterik(-), penglihatan kabur (-), reflek cahaya
(+)

Berdenging (-), kurang pendengaran (-)

Simetris, sianosis (-), bibir pucat (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi
lidah (-), lidah tremor (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-). INTERPRETASI : DBN
Pemeriksaan Thorax-Pulmo
Examination Anterior Posterior
Inspeksi RR : 20x/min, Thoracal breathing, RR : 20x/min, Thoracal breathing,
Static Hyperpigmentasi (-) ,Spider nevi (-), Atrofi M. Hyperpigmentasi (-) ,Spider nevi (-), Hemithoraks
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Diameter AP < LL

Palpation Nyeri tekan( -), massa (-), Sterm fremitus Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus
normal normal

Percution Sonor (+) Sonor (+)

Auskultation Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi :
Dalam batas Normal
 THORAX - COR
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI

Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERKUSI

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra

AUSKULTASI

: SD I-II murni, reguler A1<A2

katup aorta
: SD I-II murni,reguler T1<T2
katup trikuspidal
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
: SD I-II murni, M1>M2
bising
:-
INTERPRETATION Normal
 ABDOMEN
Inspeksi
Simetrics, sycatric(-), striae(-), enlargement of vena (-), caput medusa (-), spider nevi
(-)

Auskultasi 17x/menit, click and gurgle (+), metallic sound (-), bruit (-)

Perkusi Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 8 cm, sinistra 4 cm
Lien : troube space (timpani)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (+), defens muskular (-), massa (-), pembesaran
organ (-)
Nyeri tekan Mc Burney (-)

Interpretasi :
nyeri epigastrium
 Extremitas

Extremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Ikterik -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus Normal Normal

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI PEMERIKSAAN KIMIA HASIL NILAI NORMAL
KLINIK

Hb 15,2 11,7 – 15.5 g/dl GDS 123 75-110

Ureum 59 10 – 50 mg/dl
Ht 45,3 33 – 45 % Creatinin 0,85 0,6 – 1,1 mm/dl

Jumlah leukosit 14,83 3,6 – 11ribu/uL NATRIUM 143,5 135 – 147 mmol/l
kalium 3,95 3,5 - 5
Chloride 99,2 95-105 mmol/L
Jumlah 369 150 – 440ribu/uL
Trombosit

Intepretation :
leukositosis
EKG
 Irama : Sinus
Regularitas : Regular
Frekuensi : 93 x/minute
Gelombang P : 0,08 sec, P pulmonal (-), P Mitral (-)
Interval PR : 0,12 sec
Axis : NAD
Zona Transisi : V3, V4
Komplek QRS : 0.12
Gelombang Q: normal
Segmen ST : normal
Gelombang T : normal

Kesan : Normo sinus ryhtm

 Abnormalitas data

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Penunjang

6. TD ↑ ( 150/100mmHg
1. Muntah darah
7. Nyeri tekan epigastrium
2. BAB berwarna
hitam 8. Leukosit ↑
3. Nyeri perut 9. HT ↑
(Kesan : leukositosis)
4. Lemas
5. Riwayat HT
PROBLEM LIST
s
1
2
Hematemesis
Epigasric Pain
Melena
7
1,2,3,4

Hipertensi grade I
5,6
 Hematemesis Melena

IP Tx :
Farmakologi
Ass : - Inf. RL 20 tpm
• Gastritis erosive - Inj. Omeprazol 2 x 1 (1 vial 40 mg serbuk
• Ulkus duodenum injeksi + 1 ampul @ 10 ml pelarut injeksi)
• Ulkus gaster - Sucralfat syr 3x 1 C perhari
• Pecahnya varises esophagus IP Mx:
• Sirosis hepatis -Vital sign
IP Dx : -Melena
• Tes fungsi hati (SGOT, SGPT) -Hb, Ht
• USG -Serum elektolit
• Endoskopi -Waktu koagulasi

IP Ex :
• Menjelaskan penyakit pasien
• Menghindari konsumsi obat penghilang rasa nyeri tanpa anjuran dokter
• Makan makanan yang teratur dan lembut
• Menghindari makan pedas dan asam
Epigastric pain
• Assessment :
• IP Tx :
DD:
Medikamentosa :
• Gastritis - Omeprazole 1x20 mg
• Pancreatitis -Sucralfat syr 100 ml 3x1 cth

• Ulkus duodenum -Domperidon 2 x 20 mg

• Ulkus gaster
• IP. Mx : keadaan umum, tanda dehidrasi
• IP Dx :
 Urea breath test
• IP. Ex :
 Endoscopi
• Menjelaskan tentang penyakitnya
 Amilase Lipase’ • Menjelaskan mengenai jenis makanan yang
dapat dikonsumsi
 HIPERTENSI GRADE 1

 SUBYEKTIF:

RIWAYAT HT

 OBYEKTIF:

PEMERIKSAAN FISIK
 Hipertensi Grade I (TD

150/100)
 HIPERTENSI GRADE 1

 ASSESSMENT:  PLANNING:

Diagnosis
o Faktor resiko kardiovaskuler o Profil lipid (LDL, HDL,
Trigliserid, Kolesterol total)
o Lingkar pinggang
o ABPI
o Funduskopi
 HIPERTENSI GRADE 1
Non farmakologi :

Diet rendah garam

Farmakologi
Diet rendah lemak tinggi

serat  Captopril 12,5mg3x1

Mengurangi stress

Edukasi

 Menjelaskan penyakit dan

Monitoring
o Vital sign komplikasi

o EKG  Membatasi garam

 Rutin Olah Raga

Thankyou