DISUSUN OLEH: LUTFI KARIMAH (11.2018.

042)
P E M B I M B I N G : D R . B E N Y A M I N S . T A M B U N A N , S P. P D
 IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. SS Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat / tanggal lahir: Medan, 01 Suku Bangsa: Batak

September 1980
Status perkawinan : Menikah Agama: Kristen

Pekerjaan: Karyawan Pendidikan: SMA

Alamat: Jl. Duku II No. 33 Tanggal masuk RS: 19/06/2019

 ANAMNESIS

Autoanamnesis Keluhan Utama

20 juni 2019, Muntah darah
pukul 15.00 sejak 6 jam SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien berusia 38th

Os muntah Muntah tersebut Os juga mengeluh
datang dgn keluhan
berwarna hitam sebanyak kurang demam, mual dan
muntah darah
dalam sehari 4 kali lebih ½ gelas aqua nyeri pada ulu hati
sejak 6 jam SMRS

Os tidak memiliki Os mengeluh BAB

riwayat DM, Os tampak lemas nya berwarna
hipertensi atau dan pucat hitam pagi tadi,
jantung BAK normal
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat penyakit DM, jantung, hipertensi, maag disangkal

oleh pasien
 RIWAYAT KELUARGA
os anak ke 2 dari 3 bersaudara
Keadaan Penyebab
Hubungan Umur ( Tahun ) Jenis Kelamin
Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak Diketahui Laki – Laki Meninggal Tidak Diketahui
Nenek Tidak Diketahui Perempuan Sehat -
Ayah 66 Laki – Laki Sehat -
Ibu 63 Perempuan Sehat -
Saudara 1 45 Laki-Laki Sehat -
Saudara 2 38 Laki – Laki Sehat -
Saudara 3 35 Laki-Laki Sehat -
Anak 1 18 Laki-Laki Sehat -
ANAMNESIS SISTEM

Abdomen
• Kembung
• Mual
• Muntah
• Nyeri perut kolik
• Perut membesar
• Tinja hitam
 PEMERIKSAAN FISIK
• Tinggi badan : 170 cm
• Berat badan : 85 kg
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 120/85 mmHg
• Nadi : 90x/menit
PEMERIKSAAN • Suhu : 37.60 C
JASMANI • Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit tipe
• Keadaan gizi : Cukup
• Sianosis : -
• Udema umum : -
• Cara berjalan : Normal
• Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
• Umur menurut perkiraan pemeriksa: sesuai umur
 Kulit
Tidak ada kelainan

Mulut
Tidak ada kelainan

Thorax
Auskultasi : SVD (+), Wh(+) kanan dan kiri

Abdomen
Palpasi: nyeri tekan epigastrium(+), hipokondrium kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb = 8.0 gr/dL Na : 142 mEq/L

Leukosit : 16.25/µL K : 4.71 mEq/L
Hematokrit : 23.9 % Cl : 106 mEq/L
Trombosit : 104.000 / µL Ureum : 53.1 mg/dL
GDS : 98 Kratinin : 1.09 mg/dL
 RINGKASAN (RESUME)
• Pasien pria berusia 38 tahun datang ke IGD
RSUD Koja dengan keluhan muntah darah
sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengeluh muntah sebanyak 4 kali hari
ini berwarna hitam sebanyak kurang lebih ½
gelas aqua. Pasien juga mengeluh adanya mual,
nyeri ulu hati, demam serta bab hitam sejak
hari ini sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus tipe 2.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya
pembesaran hepar 2 jari di bawah arcus
costa. Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan adanya penurunan hemoglobin 8.0
g/dl, peningkatan leukosit 16.25/uL,
penurunan hematokrit, penurunan trombosit,
dan peningkatan ureum sehingga dapat
dikatakan adanya anemia ec hematemesis
melena dan IBA.
 DAFTAR MASALAH

Anemia
IBA
ec melena
 ANEMIA

• Anemia merupakan penurunan massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi

fungsi untuk membawa oksigen yang cukup ke jaringan. Gejala ini ditandai
dengan adanya penurunan jumlah hemoglobin yaitu < 10 g/dl. Dimana anemia
merupakan suatu gejala yang timbul oleh karena suatu penyakit lain yang
mendasarinya.
• Salah satu penyebab yang dapat menyebabkan anemia adalah hematemesis
melena yang disebabkan oleh karena pecahnya varises esophagus terutama
pada pasien dengan sirosis hepatis.
 Rencana diagnostik
• Pemeriksaan SGOT, SGPT
• Pemeriksaan albumin
• Pemeriksaan USG
Abdomen

Rencana terapi
• Mengatasi anemia yang terjadi pada pasien
dengan melakukan transfusi PRC hingga
hb mencapai 10g/dL dengan 500cc/ hari
• Injeksi transamine 2x500mg
 IBA
• Infeksi Bakterial Akut adalah infeksi yang terjadi pada tubuh yang disebakan
oleh adanya bakteri. Pada pemeriksaan penunjang laboratarium darah dapat di
lihat adanya peningkatan leukosit.

Rencana
• Evaluasi pemeriksaan leukosit
diagnostik
Rencana • Injeksi Ceftriaxone 1 x 2gr
terapi • Paracetamol oral 3x500 mg
 KESIMPULAN
• Kasus ini adalah seorang laki-laki dengan Anemia ec Hematemesis melena

PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
PROGRESS NOTE
Kamis , 20/06/2019
Anemia
• S : os mengeluh masih merasa lemas dan pusing
• O: KU lemas, TD 127/80 mmHg
Albumin 1,70 g/dL
IBA
• A : Anemia
• S: os mengeluh rasa mual muntah dan lemas
• P : Pemeriksaan ulang H2TL post trf
• O: KU lemas, TD 127/80 mmHg
Transfuse albumin
• A: Bronkopneumonia CHF
Lasix 2 x 2 amp
• P: Ceftriaxone 1 x 2 mg
Spironolakton 1x100ml
IVFD NaCl 3%/24 jam
Jumat, 21/06/2019
Anemia
• S : os mengeluh masih merasa lemas dan pusing
• O: KU lemas, TD 130/70 mmHg
Hemoglobin 10. 3 g/dL Hematokrit 30,1%
Leukosit 8.29/uL Trombosit 68/uL
• A : Anemia
• P : Pemeriksaan Urine Lengkap IBA
Aspilet 1x1 • S: os mengeluh rasa mual muntah dan lemas
Spironolakton 1x100ml • O: KU lemas, TD 130/70 mmHg
IVFD NaCl 3%/24 jam • A: Bronkopneumonia CHF, HHD
• P: Ceftriaxone 1 x 2 mg
Sabtu, 22 /06/ 2019
Anemia
• S : os mengeluh masih merasa lemas dan pusing
• O: KU lemas, TD 130/80 mmHg,
Warna Kuning
Kekeruhan Jernih IBA
Silinder (+) • S: os mengeluh rasa mual berkurang muntah
• A : Anemia tidak ada dan lemas
• P : Pemeriksaan SGOT SGPT • O: KU lemas, TD 130/80 mmHg
Lasix 2 x 2 amp • A: Bronkopneumonia CHF
Spironolakton 1x100ml • P: Ceftriaxone 1 x 2 mg
IVFD NaCl 3%/24 jam
Senin, 24 /06/ 2019
Anemia
• S : os mengeluh masih merasa lemas, lemas dan sedikit membengkak pada
kedua kaki
• O: KU lemas, TD 130/80 mmHg
SGOT 70
IBA
SGPT 50
• S: os mengeluh rasa mual muntah dan lemas
• A : Anemia
• O: KU lemas, TD 127/80 mmHg
• P : Periksa USG
• A: Bronkopneumonia CHF
Lasix 2 x 2 amp
• P: Ceftriaxone 1 x 2 mg
Spironolakton 1x100ml
IVFD NaCl 3%/24 jam
Selasa, 25 /06 / 2019
Anemia
• S : os mengeluh masih merasa lemas dan pusing, perdarahan tidak ada
• O: KU lemas, TD 113/64 mmHg
USG : Adanya Sirosis Hati dan Asites Minimal
• A : Anemia ec Sirosis Hati dan Trombositopenia
• P : Lasix 2 x 2 amp
IBA
Spironolakton 1x100ml
• S: os mengeluh rasa mual , muntah (-) dan
IVFD NaCl 3%/24 jam lemas
• O: KU lemas, TD 127/80 mmHg
• A: Bronkopneumonia CHF
• P: Ceftriaxone 1 x 2 mg