Long Case

INTUSUSEPSI
Eunike H. Fanggidae, S.Ked
Pembimbing : dr. Jean E. Pello, Sp.B

SMF/BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD Prof. W.Z. JOHANNES KUPANG
FAKUTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
2019
Embriologi
Anatomi
Definisi
Invaginasi sering disebut juga intususepsi suatu keadaan gawat darurat akut dibidang
ilmu bedah, dimana suatu segmen usus masuk kedalam lumen usus bagian distalnya 
gejala obstruksi  fase lanjut yang apabila tidak segera dilakukan reposisi  strangulasi
usus  perforasi dan peritonitis.
Epidemiologi

Intususepsi Paling sering

ileocolic  pada anak-anak
paling umum
pada anak-anak

Insiden
menurun usia rata-rata
dengan terbanyak : 6 -
bertambahnya 18 bulan
usia

L:P = 3:2
Etiologi
Idiopatik
“infantile idiophatic intussusceptions”.
Kausal
Kelainan lain pada usus
• Divertikulum Meckel, polip usus, leiomioma,
leiosarkoma, dll

Post Laparatomi dan Trauma Usus

• Manipulasi usus yg kasar & lama, diseksi
retroperitoneal yg luas & hipoksia lokal
Patogenesis
Jenis Intususepsi

Intususepsi Ileocolica
Intususepsi Ileoileal
Gejala Klinis
• Anak atau bayi dengan keadaan gizi yang baik, tiba-tiba
menangis kesakitan.
• Serangan nyeri perut datang berulang-ulang,jarak waktu
15-20 menit, lama serangan 2-3 menit.
• Nyeri perut diikuti dengan muntah berisi cairan dan
makanan yang ada di lambung.
• Proses intususepsi pada mulanya belum terjadi gangguan
pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi
berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah
segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah
segar bercampur lendir tanpa feses.
• BAB darah dan lendir (red currant jelly stool)  6-8 jam
serangan sakit yang pertama kali, kadang sesudah 12 jam.
• Sesudah 18-24 jam  tanda-tanda obstruksi (perut kembung
dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna
hijau, dehidrasi). Oleh karena perut kembung maka defekasi
hanya berupa darah dan lendir.
• Keadaan berlanjut  muntah feses, demam tinggi, asidosis,
toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri.
• Pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus,
gangren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian.
• Penderita malnutrisigejala tidak khas,tanda obstruksi usus
baru timbul dalam beberapa hari karena tonus yang melemah,
sehingga obstruksi tidak cepat timbul.
Red Current Jelly Stool
Diagnosis
Trias Intususepsi :
• Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat
hilang timbul. Nyeri menghilang selama 10-20 menit,
kemudian timbul lagi serangan baru.
• Teraba massa tumor di perut bentuk curved
sausage pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas
tengah, kiri bawah atau kiri atas.
• Buang air besar campur darah dan lendir yang
disebut red currant jelly stool.
The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group  diagnosis
klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor.
Kriteria Mayor
• Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah
hijau, diikuti dengan distensi abdomen dan bising usus yang
abnormal atau tidak ada sama sekali.
• Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya tercakup
hal-hal berikut ini: massa abdomen, massa rectum atau prolaps
rectum, terlihat pada gambaran foto abdomen, USG maupun CT
Scan.
• Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi
perdarahan rectum atau gambaran feses red currant jelly pada
pemeriksaan Rectal Toucher.
Kriteria Minor
• Bayi laki-laki kurang dari 1 tahun
• Nyeri abdomen
• Muntah
• Lethargy
• Pucat
• Syok hipovolemi
• Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas tidak
spesifik
Pemeriksaan colok dubur didapatkan:
• Tonus sfingter melemah, mungkin invaginasi dapat
diraba berupa massa seperti portio.
• Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir (Red
Current Jelly Stool).
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
Pemeriksaan radiologi
Lab

Foto Polos Barium USG CT Scan

Abdomen Enema Abdomen Abdomen
Pemeriksaan Lab
• Tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis intususepsi,
• Akan didapatkan abnormalitas elektrolit yang
berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau
peningkatan jumlah leukosit (leukositosis >10.000/mm3).
Foto Polos Abdomen
• Distribusi udara di dalam
usus tidak merata
• Usus terdesak ke kiri atas
• Telah lanjut  tanda-tanda
obstruksi usus dengan
gambaran air fluid level.
• Dapat terlihat free air bila
terjadi perforasi.
Barium Enema

• Dikerjakan untuk tujuan

diagnosis dan terapi
• Diagnosis  bila gejala-
gejala klinik meragukan.
• Tampak gambaran cupping,
coiled spring appearance
Ultrasonografi Abdomen

• Tampilan transversal USG ‘target’ atau ‘donat’ sign

• Tampilan logitudinal  pseudokidney sign
• Pemeriksaan USG selain sebagai diagnostik, juga dapat digunakan untuk
membantu mendiferensiasikan tipe dari intususepsi.
CT Scan
• Intususepsi yang digambarkan pada CT scan merupakan
gambaran klasik seperti pada USG yaitu target sign.
 Diagnosa Banding
Prolapsus
Divertikulum Disentri recti atau
Gastroenteriti. Enterokolitis
Meckel. amoeba. Rectal
prolaps,
Tatalaksana – Lini Pertama
• Pada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau
invaginasi, penatalaksanaan lini pertama sangat penting
dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih lanjut.
Selang lambung (Nasogastric tube) harus dipasang
sebagai tindakan kompresi pada pasien dengan distensi
abdomen sehingga bisa dievaluasi produksi cairannya.
Setelah itu, rehidrasi cairan yang adekuat dilakukan untuk
menghindari kondisi dehidrasi dan pemasangan selang
catheter untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit darah dapat dilakukan.
Tatalaksana
Non-
Operatif

Hydrostatic
Reduction

Pneumatic
Reduction
 Hydrostatic Reduction
• Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam
rectum, difiksasi kuat diantara pertengahan
bokong
• Pelaksanaannya memperhatikan “Rule of
three” yang terdiri atas: (1) reduksi hidrostatik
dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien; (2)
tidak boleh lebih dari 3 kali percobaan; (3) tiap
percobaan masing-masing tidak boleh lebih
dari 3 menit.
• Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi
dan tekanan hidrostatik konstan dipertahankan
• Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media
kontras mengalir bebas melalui katup ileocaecal
ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang
45-95% dengan kasus tanpa komplikasi.
 Pneumatic Reduction
• Kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke
dalam rectum dan direkatkan dengan kuat.
• Manometer dan manset tekanan darah
dihubungkan dengan kateter, dan udara
dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan
70-80 mmHg (maksimum 120 mmHg).
• Kolum udara akan berhenti pada bagian
intususepsi, dan dilakukan sebuah foto polos.
• Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya
berhasil, udara akan teramati melewati usus
kecil dengan cepat.
• Foto post reduksi (supine dan decubitus/upright
views) konfirmasi ketiadaan udara bebas.
Tatalaksana

Operatif
Diagnosis intususepsi
telah dikonfirmasi oleh x-
ray, mengalami
kegagalan dengan terapi
reduksi hidrostatik
maupun pneumatik,

Peritonitis difusa
Komplikasi
Intususepsi dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus.
Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah dehidrasi dan
aspirasi dari emesis yang terjadi. Iskemia dan nekrosis
usus dapat menyebabkan perforasi dan sepsis. Nekrosis
yang signifikan pada usus dapat menyebabkan komplikasi
yang berhubungan dengan “short bowel syndrome”.
Meskipun diterapi dengan reduksi operatif maupun
radiografik, striktur dapat muncul dalam 4-8 minggu pada
usus yang terlibat.
LAPORAN KASUS
Identitas
• Nama : An. AF
• Umur : 6 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Lasiana
• Pekerjaan : Pekerjaan
• Agama : Kristen Protestan
• MRS : 05/06/2019 (IGD)
Anamnesis
• Keluhan Utama : Buang air besar darah bercampur lendir 3 hari
sebelum masuk Rumah Sakit
Perjalanan penyakit :
Pasien rujukan dari Rumah Sakit Kefa dengan keluhan Buang air besar
berdarah 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pada awalnya pasien
buang air besar dengan konsistensi lembek disertai lender warna putih
pada hari jumat yang lalu, namun setelah itu keluhan tidak dirasakan
lagi hingga pada hari minggu muncul lagi keluhan berupa BAB berdarah
disertai lendir bergumpal tanpa adanya kotoran. Pasien juga sudah
tidak kentut sejak hari minggu, dan disertai nyeri perut terutama bagian
kiri bawah yang dirasakan secara terus menerus. Pasien kemudian di
puasakan oleh dokter di kefa setelah memeriksakan diri di RS Kefa.
Pasien juga mengeluhkan mual muntah yang dialami setiap hari sejak
hari minggu. Pasien muntah berisi makanan bercampur air, dan setelah
puasa pasien hanya muntah cairan. Menurut ibu pasien, pasien
seringkali rewel dan kehausan setelah puasa. Keluhan demam
disangkal, riwayat di urut perutnya disangkal oleh ibu pasien, setiap kali
sakit perut hanya di gosok dengan minyak kelapa sebelum masuk
rumah sakit.
.
Riwayat Pengobatan:

IVFD KA-EN 3B 15tpm

Paracetamol IV 3x150mg
Ceftriaxone IV 2x500mg
Metronidazole 3x225 mg
Ranitidine 2x15 mg
.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
• TD : 90/50 mmHg
• N : 107x/mnt
• RR :24x/mnt
• S :37,2C
 35

Kulit : Pucat (+)

Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva anemis (+/+) mata tampak cekung,
sklera ikterik (-/-)
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-),struma (-).
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : napas spontan, pengembangan dada simetris
Palpasi : vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : bunyi napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.
Jantung : dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : Cembung, Distensi (+), darm countour (-), darm
steifung (-), lesi (-),
Palpasi : NT (+) pada semua regio abdomen (terlebih regio lumbar
sinistra) , sausage sign (+) pada regio lumbar sinistra
Perkusi : Hipertimpany (+)
Auskultasi : BU (+) meningkat pada regio epigastrium, lumbar
sinistra, hipocondriac sinistra, hipogastrium

Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik

 Rred Current Jelly Stool

Klinis Pasien
Pemeriksaan Fisik Tambahan
Rectal Toucher
• Inspeksi tidak ada kelainan
• Tonus Sfingter Ani lemah
• Mukosa Rectum Licin
• Ampulla Recti collaps
• Tidak teraba massa
• Nyeri pada arah jam 12-3
• Prostat dalam batas normal
• Mukus pada hand scoen (Red currant jelly stool)
 Laboratorium Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Pemeriksaan HGB (gr/dl) 10,5 Low
RBC (106/ul) 4,34 Normal
Penunjang HCT (%) 29,8 Low
MCV (fL) 68,7 Low
MCH (pg) 24,2 Normal
Laboratorium MCHC (g/L) 35,2 Normal
Jumlah leukosit (103/ul) 9,63 Normal

5/6/19 Trombosit (103/ul) 161 Low

Glukosa sewaktu 68 Low

(mg/dL) 133
Natrium Darah (mmol/L) 2,6 Normal
Kalium Darah (mmol/L) 107 Low
Klorida Darah (mmol/L) 1.070 Normal
Calcium ion (mmol/L) 2,2 Low
Total Calcium (mmol/L) Normal

PT (detik) 11,0 Normal

APTT (detik) 28,8 Normal
Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Abdomen
Kesan : Gambaran gas usus
yang Prominen pada daerah
proximal disertai dilatasi dari
colon
Diagnosa
Ileus Obstruksi ec. Intususepsi
Penatalaksanaan
• Resusitasi Cairan, Loading IVFD RL 10-20 cc/kg BB
(15kg x20cc= 300cc)
• Pasien dipuasakan
• Pasang NGT dekompresi
• Pasang DC untuk monitoring Urine (normal produksi
urine pada anak 1-2cc/kgBB/jam)
• Antibiotik : Metronidazole 7,5 mg/kg BB 3x/hari
• Manajemen Hypothermia (berikan selimut)
• Barium enema examination
• Laparatomi explorasi CITO
Follow Up
6 Juni 2019
Dilakukan Cito Laparatomi eksplorasi
Berdasarkan laporan operasi didapatkan seluruh usus mengalami
dilatasi terutama kolon, tampak ivaginasi kolon transverse 1/3 distal
sampai ke kolon sigmoid. Dilakukan prosedur milking, setelah dievalusi
ulang, kolon viabel, peristaltik (+). Kemudian dilakukan dekompresi
kolon lewat appendektomi insidental.
Instruksi Pasca Operatif:
• D5 ½ : NS 1300cc
• Ceftiaxone 2x500 mg iv drip selama 4 hari
• Metronidazole 3x 50 iv drip selama 4 hari
• Ketorolac 3x10 mg iv selama 3 hari
• Ranitidine 2x25 mg iv selama 3 hari
• Puasa sampai instruksi berikut, boleh basah bibir. Besok minum air putih saja
2sdm/ 2jam
7 Juni 2019
S : Pasien rewel
O:
KU : Sedang
Abdomen : Kembung , peristaltik (+), luka operasi kering
Urine : Cukup, kuning, jernih
NGT : minimal
Kalium : 2,6 mg/dl
A : Post op. Hari 2
Hipokalemia
P:
• Puasa makan
• IVFD D5 ½ : NS 1300cc/24jam
• Ceftiaxone 2x500 mg iv drip dalam NS 100cc
• Metronidazole 3x 50 mg iv drip
• Ketorolac 3x10 mg iv
• Ranitidine 2x25 mg iv
• Minum air putih 2sdm/ 2jam
• Konsul Sp.A untuk Hipokalemia
8 Juni 2019
S : Pasien rewel
O:
KU : Sedang
Abdomen : Kembung , Hiperperistaltik (+), metalic sound (+) luka operasi kering
Urine : kuning jernih
NGT : minimal
A : Post op. Hari 3
Hipokalemia
Reinvaginasi ?
P:
• KIE Keluarga dan orangtua untuk Re- Operasi
• Puasa makan
• IVFD D5 ¼ : NS 1300cc/24jam
• Ceftiaxone 2x500 mg iv drip dalam NS 100cc
• Metronidazole 3x 50 mg iv drip
• Ketorolac 3x10 mg iv
• Ranitidine 2x25 mg iv
• Minum air putih 2sdm/ 2jam
• USG Abdomen CITO
• Bila hasil (+) Re invaginasi CITO Re-Laparatomy bila orangtua setuju
USG Abdomen CITO
• Kesan : Paralitik usus.
Tidak tampak
gambaran invaginasi
intestine saat ini.
Ascites minimal, sangat
mungkin merupakan
cairan post operasi.
Efusi pleura dextra
minimal.
Hasil Lab
Laboratorium Hasil Pemeriksaan
Natrium Darah (mmol/L) 131
Kalium Darah (mmol/L) 2,0
Klorida Darah (mmol/L) 101
Calcium ion (mmol/L) 1.020
Total Calcium (mmol/L) 2,8
10 Juni 2019
• S : Pasien rewel
• O:
• KU : Sedang
• Abdomen : Datar, ikut gerak napas, peristaltik (+), NT (+) RUQ , massa (-), flatus (+),
BAB (+)
• Urine : kuning jernih
• NGT : minimal
• A : Post op. Hari 5
• Hipokalemia
• P: KIE Keluarga
• Off NGT, Bila kembung puasa lagi
• Ceftiaxone 2x500 mg iv drip dalam NS 100cc
• Metronidazole 3x 50 mg iv drip
• Ketorolac 3x10 mg iv
• Ranitidine 2x25 mg iv
• Minum air putih 2sdm/ 2jam
12 Juni 2019
• S : Keadaan membaik, pasien mengeluh lapar
• O:
• KU : Baik
• Abdomen : Luka operasi kering, Datar, supel, peristaltik (+), NT (-), massa (-), flatus (+),
BAB (+)
• Urine : kuning jernih
• A : Post op. Hari 7
• P: Minum bebas sedikit sedikit
• Makan bubur saring sedikit sedikit
• Mobilisasi
• Ceftiaxone stop
• Metronidazole stop
• Paracetamol 3XCI PO
• Cek albumin
• Cek Elektrolit
• Rawat luka
Laboratorium
Laboratorium Hasil Pemeriksaan
Albumin Total 5,9
Albumin 3,0
Globulin 2,9
Rasio Alb/Glob 1,0
Natrium Darah (mmol/L) 135
Kalium Darah (mmol/L) 2,9
Klorida Darah (mmol/L) 98
Calcium ion (mmol/L) 1.100
Total Calcium (mmol/L) 2,0
14 Juni 2019
• Keluhan pasien membaik, nyeri daerah perut minimal,
luka bekas operasi kering. Pasien sudah dapat flatus dan
BAB, sudah diperbolehkan makan makanan lunak dan
minum bebas. Keadaan umum dan tanda- tanda vital
baik, hasil laboratorium kalium meningkat. Pasien
diperbolehkan untuk KRS untuk kemudian kontrol melalui
poli bedah dan anak pada tanggal 17 Juni 2019. Pasien
dipulangkan dengan diberikan obat Paracetamol 3xCI.
PEMBAHASAN
No. Kasus Teori

1 Anamnesis Kejadian intususepsi didominasi

Anak laki laki laki-laki dengan perbandingan
antara laki-laki dan perempuan 3:2

Usia 6 tahun Intususepsi paling sering

ditemukan pada anak, usia rata-
rata intususepsi pada anak-anak
adalah 6 hingga 18 bulan. Insiden
intususepsi menurun dengan
bertambahnya usia.
No. Kasus
Pada awalnya pasien buang air
besar dengan konsistensi lembek
disertai lender warna putih,
keluhan kemudian tidak dirasakan
lagi hingga 2 hari kemudian
muncul lagi keluhan berupa BAB
berdarah disertai lendir
bergumpal tanpa adanya kotoran.
Teori
Proses intususepsi pada mulanya
belum terjadi gangguan pasase isi
usus secara total, anak masih
dapat defekasi berupa feses biasa,
kemudian feses bercampur darah
segar dan lendir, kemudian
defekasi hanya berupa darah segar
bercampur lendir tanpa feses. BAB
darah dan lendir (red currant jelly
stool)  6-8 jam serangan sakit
yang pertama kali, kadang sesudah
12 jam.
No. Kasus Teori

Nyeri perut terutama bagian kiri Serangan nyeri perut datang

bawah yang dirasakan secara berulang-ulang,jarak waktu 15-20
terus menerus. menit, lama serangan 2-3 menit.

Pasien juga mengeluhkan mual Nyeri perut diikuti dengan muntah

muntah yang dialami setiap hari berisi cairan dan makanan yang
sejak hari minggu. Pasien muntah ada di lambung.
berisi makanan bercampur air,
dan setelah puasa pasien hanya
muntah cairan. Tidak kentut sejak
3 hari SMRS

Pasien seringkali rewel dan Anak atau bayi dengan keadaan

kesakitan gizi yang baik, tiba-tiba menangis
kesakitan.
No. Kasus Teori
2. Pemeriksaan Fisik Salah satu Trias
Intususepsi : Teraba
Pemeriksaan Fisik Abdomen massa tumor di perut
Inspeksi : Tampak cembung. bentuk curved
Distensi (+), darm countour (-), darm sausage pada bagian
steifung (-), lesi (-), kanan atas, kanan
Auskultasi : BU (+) meningkat pada bawah, atas tengah, kiri
regio epigastrium, lumbar sinistra, bawah atau kiri atas.
hipocondriac sinistra, hipogastrium
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada
semua regio abdomen (terlebih regio
lumbar sinistra) , sausage sign (+) pada
regio lumbar sinistra, hepar dan lien
tidak teraba membesar.
Perkusi : Hipertimpani (+)
No. Kasus Teori
Rectal Toucher
• Inspeksi tidak ada kelainan Pemeriksaan colok
• Tonus Sfingter Ani lemah dubur didapatkan:
• Mukosa Rectum Licin Tonus sfingter
• Ampulla Recti collaps melemah, mungkin
• Tidak teraba massa invaginasi dapat diraba
• Nyeri pada arah jam 12-3 berupa massa seperti
• Prostat dalam batas normal portio. Bila jari ditarik,
• Mukus pada hand scoen (Red currant jelly keluar darah bercampur
stool) lendir (Red Current Jelly
Stool).
No. Kasus Teori

3. Pemeriksaan Penunjang
Lab (5 Juni 2019) : Akan didapatkan
HGB 10,5(gr/dl) abnormalitas elektrolit
HCT 29,8(%) yang berhubungan
Jumlah leukosit 9,63(103/ul) dengan dehidrasi,
Trombosit 161(103/ul) anemia dan atau
Glukosa sewaktu 68 (mg/dL) peningkatan jumlah
Natrium Darah 133(mmol/L) leukosit (leukositosis
Kalium Darah 2,6(mmol/L) >10.000/mm3)
No. Kasus Teori

Foto Polos Abdomen

Kesan : Gambaran gas usus yang Prominen Pada Foto Polos

pada daerah proximal disertai dilatasi dari Abdomen didapatkan
colon Distribusi udara di
dalam usus tidak
merata, Usus terdesak
ke kiri atas
Telah lanjut  tanda-
tanda obstruksi usus
dengan gambaran air
fluid level.
Dapat terlihat free
air bila terjadi perforasi
No. Kasus Teori

4. Assesment:
Ileuss Obstruksi ec. Intususepsi
No. Kasus
5. Planning:
• Resusitasi Cairan, Loading
IVFD RL 10-20 cc/kg BB
(15kg x20cc= 300cc)
• Pasien dipuasakan
• Pasang NGT dekompresi
• Pasang DC untuk monitoring
Urine (normal produksi urine
pada anak 1-2cc/kgBB/jam)
• Antibiotik : Metronidazole 7,5
mg/kg BB 3x/hari
• Manajemen Hypothermia
(berikan selimut)
• Barium enema examination
• Laparatomi explorasi CITO
Teori
Penatalaksanaan lini pertama :
Selang lambung (Nasogastric tube)
harus dipasang sebagai tindakan
kompresi pada pasien dengan
distensi abdomen sehingga bisa
dievaluasi produksi cairannya.
Rehidrasi cairan yang adekuat
dilakukan untuk menghindari kondisi
dehidrasi
Pemasangan selang catheter untuk
memantau ouput dari cairan.
Pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit darah.
Tatalaksana Non- Operatif
Hydrostatic Reduction
Pneumatic Reduction
Tatalaksana Operatif
TERIMA KASIH