LAPORAN JAGA

Kelompok 43-W
(08 juni 2019 – 20 juli 2019)
 Identitas Pasien
 Nama : Ny. H
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 43 tahun
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Jawa / Indonesia
 Status marital : Janda
 Pendidikan terakhir : SMA
 Alamat : Jln, Bromo, pasuruan
 Pekerjaan terakhir : Pegawai Pabrik
 Tanggal pemeriksaan : 11 Juli 2019 (15.00 WIB)
 Dokter pemeriksaan : DM
 Keluhan Utama:
Marah-marah seperti merasa ada yang menusuk telinganya.
 Autoanamnesis :
Pasien datang ke IGD RSJ Lawang bersama dengan keluarganya pukul
15.00 WIB berpenampilan rapi tidak berbau, wajah sesuai usia, pasien berjalan
sendiri pada saat masuk IGD tanpa dibantu oleh kursi roda dan keluarga.
Pasien sedikit bingung ketika datang ke IGD, pada saat ditanya kenapa
dibawa kesini pasien terlihat bingung karena sebelumnya keluarga
mengatakan akan dibawa jalan-jalan ke Purwodadi, saat ditanya diantar
oleh siapa pasien dapat menjawab dengan tepat yaitu dengan keluarga
dan pada saat ditanyakan keluhan pasien, pasien mengatakan tidak apa-
apa tetapi telinganya sakit karena ada seseorang yang mau menusuk
telinganya. Kemudian pasien bercerita bahwa sering melihat mahluk halus di
pagar rumahnya dan pada saat menonton tv pasien melihat orang yang
berada di TV tiba tiba muncul dan seakan memukul kepalanya sampai
bonyok. Pada saat ditanya pasien dapat menyebutkan nama, usia, TTL, dan
alamat dengan benar. Namun saat ditanyakan status, pasien mengatakan
pernah menikah dengan orang sidogiri dan tidak mau membahasnya lagi.
 Heteroanamnesis :
Ny. H ( Kakak pertama pasien, 45 tahun)
 Rincian Keluhan utama :
Marah-marah sendiri

 Gejala lain yang menyertai :

 Sering melamun
 Merasa ketakutan hingga teriak-teriak
 Bicara sendiri dan melantur terutama didepan pagar
 Sering berjalan sendiri ke kuburan tengah malam
Terjadi sejak tahun 2015 setelah berhenti bekerja.
 Suka masuk rumah orang lain sehingga membuat warga sekitar resah
 Suka membuang baju dari dalam lemari tanpa mengembalikannya
 Tidak mau mandi kecuali dipaksa dan jika mandi membuang-buang sabun cair
 Jika mencuci baju dicuci menggunakan 10 sachet detergen sehingga pada saat
dijemur banyak busa dibajunya.
 Sering buang air kecil sembarangan
 Gejala prodomal :
 Sering melamun sejak setelah ditinggalkan oleh suaminya
 Berbicara sendiri, marah marah kadang ketakutan sejak 2015

 Peristiwa terkait dengan keluhan utama :

Pada pukul 02.00 dini hari pasien tiba tiba bangun dari tidur , pasien
marah-marah seperti orang kesakitan dan saat ditanya mengatakan
bahwa ada mahluk halus yang mau menusuk telinganya

 Riwayat penyakit dahulu :

Gejala psikotik muncul sejak 2015 tetapi belum pernah dibawa ke
rumah sakit.
 Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan anak :
Lahir cukup bulan, persalinan normal di bidan dan perkembangan
anak sesuai usia.

 Riwayat sosial dan pekerjaan

Sosial : menurun (karena tidak mau berinteraksi dengan orang lain dan
merupakan anak yang menyendiri)
Pekerjaan : menurun (berhenti bekerja sejak tahun 2015)
 Faktor kepribadian premorbid : ciri kepribadian tertutup

 Faktor keturunan : tidak ditemukan

 Faktor organik : kejang (-), trauma kepala (-), hipertensi (-), stroke (-)

 Faktor pencetus :
Masalah keluarga ( kurangnya perhatian keluarga tentang penyakitnya
karena gejala gangguan terjadi sejak tahun 2015 tetapi belum pernah
diobati)
Masalah keluarga yaitu ditinggal oleh suaminya pada tahun 2009
 Pemeriksaan
 Status Internistik
 TD : 130/93 mmHg Nadi : 90 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5C
 Keadaan umum : DBN

 Kepala
 Anemis / ikterus / cyanosis / dyspnea: - / - / - / -
 Mata : Mata cowong (-)
 Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
 Mulut : Mucosa bibir merah, mulut kering (-), lidah kotor (-),
 Tonsil (-), faring hiperemi (-)
 Leher
 Deviasi trakea (-)
 Pembesaran KGB (-)
 Pembesaran thyroid (-)
 Cor
 Thorax
Inspeksi : sIctus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo
Inspeksi : Normochest, retraksi (-)
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru, wheezing (-/-),
Rhonki (-/-)
 Abdomen
 Inspeksi : Flat, simetris
 Auskultasi : Bising usus normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)turgor kulit normal
 Perkusi : Meteorismus (-)

 Genital
 Tidak dievaluasi

 Ekstremitas
 AHKM (+), Edema (-), Turgor kulit elastik, CRT < 2 detik
 Ekstremitas atas antebrachii sinistra ada bekas operasi
kongenital
 Status Neurologik
GCS : E 4 V 5 M 6

 Meningeal sign :
 Kaku kuduk (-) Kernig (-)
 Brudzinki I (-) Brudzinki II (-)
 Refleks Fisiologis :
 BPR +2 / +2 KPR+2/+2
 TPR +2 / +2 AP R+2/+2
 Refleks Patologis :
 Babinski (-) Hoffman (-)
 Chaddock (-) Tromner (-)
 Status Psikiatrik
 Kesan umum : pasien wanita berusi 43 tahun, roman wajah sesuai
usia, berpenampilan rapi tidak berbau dengan menggunakan baju
panjang warna navy, kerudung corak orange, rok panjang hitam dan
memakai sandal.
 Kontak : verbal (+), kontak mata (+), lancer, relevan
 Kesadaran : berubah kualitatif
 Orientasi : W (+), T (+), O (+)
 Daya Ingat : Sewaktu (+), Pendek (+), Panjang (+)
 Persepsi : halusinasi visual (+), auditorik (+), waham (+)
 Proses berpikir : bentuk: non realistik , arus: koheren , isi : waham kejar
 Afek/mood : Dangkal
 Kemauan : ADL menurun, sosial : menurun, pekerjaan : menurun
 Psikomotor : meningkat
 Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F 20.0.0 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
 Axis II : Ciri kepribadian tertutup
 Axis III : tidak ditemukan
 Axis IV : masalah dengan primary support group (keluarga) ,
kurangnya perhatian tentang penyakitnya dimana pasien baru
diobati 2019 sedangkan gejala psikotik muncul sejak 2015
 Axis V : GAF scale 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi
 GAF scale tertinggi 1 tahun lalu 50-41 gejala berat, disabilitas
sedang
 Rencana tindak lanjut
 MRS
 Cek lab (DL, UL, SGOT,SGPT, BUN, SK, GDA)
 Konsultasi ke dokter Sp.KJ

Farmakologi :
 Risperidon 2 mg 1-0-1
 Haloperidol 5 mg 1-0-1

Non Farmakologi :
1. Psikoedukasi
2. Manipulasi lingkungan
3. Rehabilitasi
4. Follow up
 Prognosis
 Umur : usia tua  Buruk
 Status Pernikahan : bercerai  Buruk
 Pekerjaan : tidak bekerja  Buruk
 Faktor Pendidikan : SMA  Baik
 Kepribadian Premorbid : kepribadian tertutup  Buruk
 Faktor Pencetus : jelas  Baik
 Faktor Keturunan : Tidak ada  Baik
 Onset : Kronis  Buruk
 Jenis : Paranoid  Baik
 Pengobatan : Belum pernah berobat  Buruk
 Insight :2  Buruk
 Dukungan Keluarga : Kurang Baik  Buruk

 DUBIA ad MALAM