Dokter muda Nadia annisa ratu

Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A

Tanggal pemeriksaan 17/07/2019

 No. RM : 102539
 Tanggal masuk : 17/07/2019
 Nama : An. FF
 Umur : 4 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Anak Ke : 1
 Agama : islam
 Alamat : Km. 70 dayun
 Ayah Ibu
Nama Tn.J Ny. D
Umur 29 tahun 24 tahun
Pekerjaan Buruh Membantu bidan
Agama Islam Islam
Perkawinan 1 1
Alloanamnesis (ibu pasien)

Keluhan Utama:
Demam sejak 3 hari yang lalu
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3
hari yang lalu, demam naik turun , meningkat
pada sore sampai menjelang malam hari.
Pasien juga mengeluhkan kepala terasa pusing
sejak 3 hari yang lalu. Muntah 1x sebanyak 2
sendok makan berisi cairan dan tidak ada
ampas makanan. Pasien juga mengeluhkan
perut terasa nyeri terutana di kanan atas.
Batuk kering sejak senin. Nafsu makan normal,
BAB baru 1x sejak senin, BAK lancar.
 Pernah mengalami demam tifoid pada bulan desember 2018
dirawat di RSUD
 Riwayat alergi (-)
Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
 Riwayat kehamilan ibu
Penyakit selama hamil : (-)
Pemeriksaan kehamilan : ANC rutin di bidan
Tindakan selama kehamilan : USG
Lama hamil : 9 bulan
Riwayat persalinan : Spontan
 Bayi :ASI + Sufor
 Anak : nasi
- BCG : (+)
- DPT : (+)
- Polio : (+)
- Hepatitis B : (+) lahir
- campak : (+)
- Ulangan: (-)
 Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Tidak terjadi gangguan pertumbuhan dan

perkembangan
 Riwayat Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Tn. J Ny. D

Umur 29 tahun 24 tahun
Pendidikan Stm Sma
Pekerjaan Buruh Membantu bidan
Perkawinan pertama Pertama
Penyakit yang pernah - -
diderita
Riwayat Perumahan dan Lingkungan :

- rumah tempat tinggal : rumah sendiri, padat penduduk

- Sumber air minum : air galon
- MCK : berada didalam rumah
- Perkarangan : bersih
- pengelolaan sampah : dibakar
kesan : baik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 90/60 mmhg
 Frekuensi Nadi : 110 x/menit
 Frekuensi Pernafasan : 28 x/menit
 Suhu tubuh : 38,5OC
 Data Antropometri
 Berat Badan : 16 kg
 Panjang Badan : 105 cm
 BB/U : 110 %
 TB/U : 101 %
 BB/TB : 94 %
 STATUS GIZI :gizi baik
 Kulit : Turgor kembali cepat , ptekie (+) di paha
kanan dan kiri
 KGB : (-)
 Kepala : normocepal
 Rambut : hitam dan tidak mudah rontok
 Mata : konjungtiva tidak pucat -/- , sklera ikterik -
/-, pupil isokor
 Telinga : bentuk normal, sekret -/-
 Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-) dan
sekret (-)
 Mulut : mukosa lembab, lidah tidak kotor, tidak
ada caries pada gigi, bibir tidak pucat
 Leher : simetris, KGB (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : vocal fremitus ka/ki simetris
 Perkusi : sonor +/+
 Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-
Toraks (cor)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi: distensi (-), soepel (+)
 Auskultasi: BU (+)
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
 Palpasi : ada nyeri tekan hipokondria dextra
 Punggung: skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
gibbus (-)
Ekstremitas
 Superior : akral hangat, CRT < 3 detik
 Inferior : akral hangat, CRT < 3 detik
(16/07/2019)
WBC: 4100 sel/mm3
RBC : 4510.000 sel/mm3
HGB: 12,4 g/dl
HCT : 38,6 %
PLT : 146000 sel /mm3
Diagnosis Kerja:
Dengue fever H3
 IVFD RL 18 tpm (makro)
 PCT syr 4x 1 setengah sendok teh
 Kebutuhan kalori 1300 kkal/hari
 Diit ML