IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
Usia : 64 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Jenis kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Keluhan Utama

• Nyeri pada luka Post Operasi (Amputasi) kaki kanan

yang dilakukan 1 minggu yang lalu .
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka post
operasi pada kaki kanan pasien 1 minggu yang lalu.
Luka diakui pada awalnya hanya berukuran kecil dan
lama kelamaan luka pada kaki pasien menbesar
setelah pasien menggunakan daun sirih yang
disarankan oleh temannya untuk mempercepat
penyembuhan luka. Luka tersebut dikeluhkan sukar
sembuh oleh pasien walau sudah dibersihkan setiap
hari. Luka dirasakan makin hari makin meluas dan
mengeluarkan nanah disertai darah. Terdapat nyeri
yang hilang timbul pada daerah luka terutama apabila
pasien berjalan. 1 minggu terakhir sebelum di operasi
 • Riwayat alergi
RIWAYAT disangkal.
PENYAKI
T • Riwayat trauma
DAHULU disangkal.
• Riwayat hipertensi
disangkal.
• Terdapat riwayat
RIWAYA keluhan serupa pada
T ayah dan ibu kandung
PENYAKI
T pasien.
KELUAR • Riwayat alergi
GA
disangkal.
PEMERIKSAAN STATUS
GENERALIS
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan Umum : Tampak tenang
 Tekanan Darah : 120/90 mm Hg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 36,7oC
 Pernapasan : 22 x/menit
Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : 15 g/dl
 Ht: 31,9 %
 Eritrosit : 2,44
 MCV/VER : 85,9
 MCH : 27,8
 MCHC : 32,4
 Leukosit : 15.600/ul
 Trombosit: 330.000 /ul
 Masa pendarahan : 1,00
 Masa pembekuan : 10’
 Glukosa darah puasa : 180 mg/dl
 SGOT : 15 u/l
 SGPT : 15 u/l
 Ureum : 44 mg/dl
 Kreatinin : 0,7 mg/dl
DIAGNOSIS

 ULKUS DIABETIKUM
 DIABETES MILETUS TIPE II
TATALAKSANA
 Glimperid 1 x 1 mg
 Metformin 1 x 500 mg
 Rujuk dokter spesialis bedah
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad malam
 Quo ad sanationam : Dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
 LATAR BELAKANG
 Menurut Federasi Diabetes Internasional (IDF),
terdapat sekitar 40 juta orang dengan
diabetes di India pada tahun 2007 dan jumlah
ini diperkirakan meningkat menjadi hampir 70
juta orang pada tahun 2025.

 Angka kematian akibat ulkus diabetikum di

Indonesia sekitar 17-32%, sedang angka laju
amputasi berkisar 15-30%
 Ulkus Diabetikum
 Definisi
Ulkus: luka terbuka pada permukaan kulit atau
selaput lendir yang disertai kematian jaringan
yang luas dan invasif kuman

Ulkus diabetikum adalah salah satu komplikasi

diabetes melitus berupa kematian jaringan
akibat kekurangan aliran darah, biasanya di
bagian ujung kaki
 Patogenesis Ulkus
Diabetikum
 Sistem Vaskular
1. Makroangiopati
Oklusi pembuluh darah ukuran sedang dan besar
iskemik dan gangrene
Gejala akut: Pain, Paleness, Paresthesia,
Pulselessness, Paralisis

2. Mikroangiopati
Penebalan membrana basalis arteri kecil, arteriola,
kapiler dan venula penyempitan lumen
pembuluh darah
 Patogenesis Ulkus
Diabetikum
 Sistem Saraf
Neuropati diabetikum kurang atau tidak
merasakan adanya trauma, mekanis maupun termis
Pemeriksaan rutin: penurunan sensasi, nyeri
radikuler, hilang refleks tendon, anhidrosis,
pembentukan callus, perubahan tulang dan sendi

 Sistem Imun
Hiperglikemi dapat mengganggu berbagai fungsi
netrofil dan monosit (makrofag) yang penting untuk
membatasi invasi bakteri piogenik dan bakteri
lainnya
 Disebabkan polineuropati (rusaknya komponen
saraf motorik, sensibel dan ontonom).
 Ditambah dengan faktor metabolik dan vaskuler.
 Neuropati motorik menyebabkan hipotrofi otot
kecil intrinsik kaki menyebabkan pes planus dan
jari kaki seperti cakar rajawali.
 Gangguan sensibel menyebabkan anestesia
 Gangguan saraf otonom menghilangkan tonus
saraf simpatik, meningkatkan pintasan arter-vena.
 Kulit kering akibat anhidrosis (de jong, 2010)
 Proses Pembentukan Ulkus
hiperglikemi + tekanan mekanik

terbentuk keratin keras

neuropati sensoris perifer trauma berulang

kerusakan jaringan di bawah area kalus

kavitas membesar

ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus +

iskemia dan penyembuhan luka abnormal
ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus
+ iskemia
dan penyembuhan luka abnormal

kolonisasi mikroorganisme di daerah luka

closed space infection

sistem imun yang abnormal

infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya

 Faktor Resiko
 Penderita DM lama
 Kadar gula darah tinggi
 Umur
 Perokok
 Hipertensi
 Kegemukan
 Hiperkolesterolemia
 Kurang gerak
 Diagnosis Ulkus Diabetikum
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik

o Inspeksi: tampak kesan kulit kaki yang kering dan pecah-

pecah, hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan
kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan
(tumit, plantar aspek kaput metatarsal)
o Palpasi: perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada
arteri yang terlibat, kalus di sekeliling ulkus akan teraba
sebagai daerah yang tebal dan keras
o Pemeriksaan neuropati sensorik menggunakan nilon
monofilamen 10 gauge. Tes positif apabila pasien tidak
mampu merasakan sentuhan monofilamen ketika
ditekankan pada kaki walau monofilamennya sampai
bengkok
 Diagnosis Ulkus Diabetikum

Pemeriksaan penunjang
o Tes vaskuler noninvasif: pengukuran
oksigen transkutaneus, ankle-brachial
index (ABI), dan absolute toe systolic
pressure, arteriography
o Darah rutin: peningkatan leukosit bila ada
infeksi, KGD puasa, KGD 2 jam PP,
albumin
Diagnosis Ulkus Diabetikum

Pemeriksaan Sensorik
 Klasifikasi Ulkus Diabetikum

Menurut berat ringannya lesi, ulkus diabetikum dibagi

dalam enam derajat (Wagner):
 Derajat 0 : resiko tinggi, tak ada ulkus,
pembentukan kalus.
 Derajat 1 : ulkus superfisial terbatas pada kulit,
klinis tidak ada infeksi.
 Derajat 2 : ulkus dalam, sering dengan selulitis,
tidak ada abses atau infeksi tulang.
 Derajat 3 : ulkus dalam yang melibatkan tulang
atau pembentukan abses.
 Derajat 4 : gangren lokal (ibu jari atau tumit).
 Derajat 5 : gangren seluruh kaki.
 Klasifikasi Ulkus Diabetikum

Berdasarkan pada dalamnya luka dan

luasnya daerah iskemik (modifikasi oleh
Brodsky dari klasifikasi menurut Wagner):
 Derajat 0 : Kaki berisiko, tanpa ulserasi
 Derajat 1 : Ulserasi superfisial, tanpa infeksi
 Derajat 2 : Ulserasi yang dalam sampai
mengenai tendon
 Derajat 3 : Ulserasi yang luas/abses
Klasifikasi Ulkus Diabetikum
Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum
Non Farmakologis
1.Kontrol nutrisi dan metabolik
Hb > 12gr/dl
Albumin > 3,5 gr/dl

Diet: 60 – 70 % dari karbohidrat

10 – 15 % dari protein
20 – 25 % dari lemak
 Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum
Non Farmakologis
2. Kontrol Stres Mekanik
 Meminimalkan beban berat pada daerah ulkus
 Pasien yang istirahat total di tempat tidur, tumit
dan mata kaki harus dilindungi dan kedua
tungkai diperiksa setiap hari

Farmakologis
3. Pemberian Insulin

4. Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

 Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum
1.Mengistirahatkan
Mencegah trauma pada daerah ulkus dan memindahkan tekanan ke tempat
yang lain, jika perlu dengan mengistirahatkan penderita di tempat tidur

2. Pembalutan
-. Menjaga dan melindungi kelembaban jaringan -. Merangsang penyembuhan
luka
-. Melindungi dari suhu luar -. Melindungi dari trauma mekanis
-. Tidak memerlukan penggantian sering -. Aman digunakan, tidak toksik, tidak
mensensitisasi dan hipoalergik
-. Bebas dari zat yang mengotori -. Tidak melekat di luka
-. Mudah dibuka tanpa nyeri dan merusak luka -. Mempunyai daya serap
terhadap eksudat
-. Mudah untuk melakukan monitor luka -. Memudahkan pertukaran udara
-. Tidak tembus mikroorganisme -. Nyaman untuk pasien
-. Mudah penggunaannya -. Biaya yang terjangkau
 Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum
3. Kontrol Infeksi
-. Kultur pada setelah/sewaktu dilakukan
debridemen
-. Pemberian antibiotik topikal/ oral sesuai hasil
kultur. Bila hasil kultur belum ada, diberikan jenis
antibiotika berdasarkan data kultur dari kasus
sebelumnya.

4. Perbaikan Vaskularisasi
Revaskularisasi hanya dikerjakan pada pasien yang
mempunyai keluhan baik berupa intermittent claudicatio,
ischemic rest pain maupun ulkus
 Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum

5. Debridemen dan Pembersihan Luka

Suatu proses usaha menghilangkan jaringan
nekrotik atau jaringan non vital dan jaringan
yang sangat terkontaminasi dari luka dengan
mempertahankan secara maksimal struktur
anatomi yang penting seperti saraf, pembuluh
darah, tendon dan tulang.
Tujuan tindakan ini adalah mengurangi
kontaminasi pada luka, mengontrol dan
mencegah infeksi
Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum
 Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum
6. Amputasi
Indikasi untuk dilakukan amputasi :
 Regulasi diabetes melitus sulit dicapai (KGD > 300mg%)
 Osteomyelitis pada gambaran radiologi
 Infeksi pada gangren yang menyebabkan keadaan umum
semakin memburuk
 Faal ginjal semakin menurun

Tujuan amputasi adalah:

-. Membuang jaringan nekrotik -. Menghilangkan nyeri
-. Drainase nanah dan penyembuhan luka sekunder .
Merangsang vaskularisasi baru
-. Rehabilitasi yang terbaik
Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum
7. Flap dan Rekonstruksi
Flap adalah pemindahan kulit dan atau jaringan di
bawahnya untuk menutup defek dengan
menyertakan pedikel untuk vaskularisasi.
Tindakan rekonstruksi diharapkan untuk mencegah
terbentuknya ulkus pada tungkai yang sudah
mengalami perubahan bentuk seperti pada kaki
charcott ataupun melakukan artrodesis sendi yang
tidak stabil atau terinfeksi.
Sebelum melakukan tindakan flap ataupun
rekonstruksi harus dipastikan bahwa perfusi ke arah
tungkainya baik
Penatalaksanaan Ulkus
Diabetikum
8.Rehabilitasi
Pada dasarnya penderita kaki diabetes harus
dapat merawat sendiri dan dapat mencegah
timbulnya ulkus dengan cara yang baik
 Pencegahan Ulkus
Diabetikum
 Memeriksa kaki setiap hari  luka perdarahan di antara jari-
jari, sobek, lecet atau melepuh
 Membersihkan kaki secara rutin, cuci dan keringkan kaki secara
hati-hati
 Mengoleskan pelembab pada kulit yang kering
 Merawat kuku kaki secara teratur dan menggunting kuku
secara lurus
 Selalu memakai alas kaki dan memilih alas kaki yang baik
 Segera mengobati luka kecil dan mewaspadai jika terdapat
tanda-tanda radang
 Segera ke dokter bila kaki terluka
 Jangan lupa membuka sepatu serta kaos kaki setiap ke dokter
dan meminta dokter memeriksa kaki yang sakit
 Gunakan bedak anti jamur
 Jangan merokok
 Prognosis Ulkus Diabetikum
 Usia
 lamanya menderita DM
 Infeksi
 derajat kualitas sirkulasi
 keterampilan dari tenaga medis atau paramedis
 Daftar Pustaka
1. American Diabetes Association. Consensus development conference diabetic foot wound
care. Diabetes care. 1999; 22(8). 1354-9.
2. Deaths Due to Diabetes In Adults (20-79 years) 2013. Belgium: International Diabetes
Federation. 2013 http://www.idf.org/diabetesatlas/data-visualisations
3. Edmonds M E, Foster A V M, Sanders L J. 2004. A practical manual of Diabetic foot care.
USA : Blackwell Publishing.
4. Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. Kasper, Dennis L. Hauser, Stephen L. Harrison’s
Principle of Internal Medicine. 17th Edition. The McGraw-Hill Companies. 2008. Hal 223-235
5. Konsesus Pencegahan dan Pengelolaan Nasional Penatalaksanaan Diabetes Mellitus tipe 2
di Indonesia, Perkeni, 2008.
6. PERKENI. 2011. Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di
Indonesia. Jakarta.
7. Sastroasmoro, Sudigdo, dkk. 2007. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit
Dalam RSCM. Jakarta : RSUP.Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo.
8. Setiabudy, R dkk. 2007. Farmakologi Dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
9. Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong.2004.Buku Ajar Ilmu Bedah ed 2. Jakarta : EGC.
10. Suyono, Slamet. Diabetes Melitus di Indonesia. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3
edisi V. InternaPublishing. Jakarta. 2009. Hal 1877-1882
11. Synder RJ, et al. Consensus recommendations on advancing the standard of care for
treating neuropathic foot ulcers ini patients with diabetes. 2010
THANK YOU