SENIN, 29 JULI 2019

14.00 s/d 21.00

 IDENTITAS
◦ Nama : Ny. R
◦ Usia : 64 tahun
◦ Alamat : Pancurendang 1/3
◦ No. CM : 234079
 SESAK NAFAS
 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak ±
16 jam SMRS. Keluhan sesak tidak membaik bila berbaring baik
terlentang ataupun miring ke kanan atau kiri, sesak juga dirasakan baik
saat berjalan, duduk, maupun berdiri. sesak nafas diakui tidak berbunyi
“ngik-ngik”. Keluhan sesak disertai dengan nyeri perut hebat seperti
diremas di seluruh lapang perut, namun nyeri paling dirasakan terberat
ada di sebelah kiri. Nyeri perut sudah dirasakan lama sejak lebih dari 1
bulan yang lalu, hilang timbul, namun semenjak sesak muncul nyeri
perut yang dirasakan makin hebat, tidak membaik bila merubah posisi.
Nyeri perut muncul sesaat setelah makan, ada perasaan mual dan
diakui pernah muntah berwarna hijau, tidak diakui pernah muntah
berwarna kehitaman ataupun darah. Usaha pasien dalam mengurangi
nyeri perut yang hilang timbul tersebut adalah meminum jamu sachet
yang dibeli diwarung disertai dengan obat obatan warung untuk
penyakit lambung. Menurut keterangan pasien, pasien pernah BAB
berwarna hitam, dan diakui sejak sesak muncul pasien belum BAB, BAK,
ataupun kentut.
 Diabetes : disangkal  Diabetes : disangkal
 Hipertensi : disangkal  Hipertensi :
Stroke : disangkal

disangkal
 Trauma : disangkal
 Peny. Paru : disangkal
 Stroke : disangkal
 Peny. Ginjal: disangkal  Keluhan sama:
 Keluhan sama: nyeri perut disangkal
 Alergi : disangkal  Alergi : disangkal
 Pasien pernah dirawat di
RSUD Ajibarang dengan
anemia dikarenakan Hb <6
g/dL.

RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT

DAHULU KELUARGA
 TANDA VITAL
TEKANAN DARAH
60/40 mmHg
KU/KES NADI
127 kali/menit (cepat &
NAMPAK SESAK/E4V5M6 lemah)
RESPIRATORY RATE
51 kali/menit (cepat dan
dangkal)
SUHU
36,9°C
SATURASI O2
94%
 KEPALA : mesocephal, TAK
 WAJAH : edema -, simetris
 MATA : edem palpebra -/-, CA +/+, SI -/-
 TELINGA : discharge -/-
 HIDUNG : discharge -/-, NCH +/+
 LEHER : deviasi trakea -, KGB cervical ttb
 THORAKS :
JANTUNG  IC tak nampak, IC teraba lemah, S1>S2 (cepat,
reguler), bising jantung –
PARU  Retraksi -/-, VF menurun/menurun, krepitasi -/-,
sonor pada posisi terlentang, SD vesikuler, RBH (+/+)
pada perifer pulmo

 ABDOMEN :
Inspeksi : cembung
Auskultas : BU (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Ginjal : tak teraba, nyeri ketok (+/+)
Hepar : tak teraba
Lien : Tak teraba
 EKSTREMITAS
◦ ATAS : edema -, akral dingin, CTR >2 detik, white nail
(+/+)
◦ BAWAH : edema -, akral dingin, CTR > 2 detik, white nail
(+/+)

 Urin Output : ±10 cc (4jam)

 RECTAL TOUCHER
tak nampak jejas pada perianal, sphingter ani
menjepit kuat, ampula recti tidak collapse, mukosa
halus, nampak massa pada arah jam 12 dengan
diameter ± 2 cm bulat, permukaan halus, nyeri tekan
seluruh arah jarum jam, feses (+) sedikit, berwarna
coklat, darah -.
DARAH LENGKAP
Hb : 8,3 g/dL (L) MCV : 92,2 fL
Leukosit : 5720 /ul MCH : 26,9 pg (L)
MCHC : 29,1 g/dL (L)
Hematokrit : 28,5 % (L)
RDW : 13,3 %
Eritrosit : 3,09x10^6/uL (L) MPV : 9 fL
Trombosit : 586.000 /ul (H) Basofil : 0 %
Natrium : 137 mmol/L Eosinofil : 1 % (L)
Kalium : 4,0 mmol/L Batang : 0 % (L)
Segmen : 69,9 %
Klorida : 109 mmol/L (H)
Limfosit : 26 %
Calsium : 8,0 mg/dL (L) Monosit : 3 %
Ureum : 52 mg/dL (H)
Creatinin : 1,16 mg/dL (H)
GDS : 114 mg/dL
Gol. Darah : A
 BNO 3 POSISI
- Nampak air fluid level pada rongga dada
kanan
- tak nampak adanya persebaran udara usus
 RONTGEN THORAKS
- Nampak efusi pleura bilateral
 DIAGNOSIS KERJA : SYOK HIPOVOLEMIK EC
SUSP. PERFORASI GASTER DAN ANEMIA
 MEDIKAMENTOSA
- Inj. Nor Epinefrin 0,2 mg/kgBB/jam  7,5 cc/jam
- Inj. Efedrin 10 mg (2 amp) bolus
- Inj. Omeprazole 40 mg
- Inj. Asam traneksamat 500 mg
- Inj. Ketorolac 30 mg
- Inj. Vitamin K 10 mg

 NON MEDIKAMENTOSA
- LOADING RL 1000 cc dalam 1 jam
- O2 NK 5 lpm
- Cateter urine
- Rawat intensif (ICU)
- Rujuk Sp.B K.BD