RSKB DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Konsep dan Prinsip PMKP serta Sistem Managemen Data

 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Berfokus

STANDARISASI Pasien
Struktur/
input Standar Manajemen RS

Program Nasional
PENINGKATAN MUTU RS Proses
dalam SNARS Edisi 1 Integrasi Pendidikan
kesehatan dalam pelayanan
di RS
Output
PENGUKURAN Kepatuhan impelementasi
standar dipantau dng
MUTU
menggunakan Indikator Mutu

Standarisasi menggunakan
Pendekatan manajemen
19 Desember 2018 risiko 2
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
SNARS EDISI 1 Indikator
Indikator Mutu • IAK * Input
Nasional • IAM * Proses
* SKP * Output/
Indikator Indikator Mutu Outcome
Mutu Prioritas RS

Indikator mutu Unit/ Penilaian • Unit kerja di RS : IRJ,

kinerja unit/IKU IRI, dll
(PMKP 6, TKRS 11.1) • Unit yg di outsourcing
(TKRS)

Penilaian • Dokter
kinerja Representasi • Perawat
pemilik • PPA lainnya
Direktur RS • Staf klinis
Penilaian
lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Klinis/ Sistem Kinerja
Pegawai
KKS &19 TKRS
Desember 2018 pegawai RS 3
 Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.

19 Desember 2018 4
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
TUJUAN PENINGKATAN terus menerus
MUTU & KESELAMATAN
PASIEN mengurangi risiko

19 Desember 2018
terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik
5
 TOPIK AREA PMKP
I. II.
Memilih indikator,
Pengelolaan kegiatan
mengumpulkan data utk
peningkatan mutu dan
monitoring mutu:
keselamatan pasien
Pelaporan IKP

PMKP
IV. III.

Mencapai dan
Validasi dan analisis data:
mempertahankan;
Analisis data IKP
Manajemen risiko
19 Desember 2018 6
I. Pengelolaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

19 Desember 2018 7
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Pemilik/Representasi
Pemilik
Direktur/Direksi RS

Ka bid & Ka Komite-2

Komite PMKP
Ka unit pelayanan/
kerja
PIC Data di Unit

19 Desember 2018 8
 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
(TKRS 4) tasi pemilik unit kerja
(TKRS 1.3)

Standar TKRS 4.
Penanggung
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, jawab (PIC)
data
dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

19 Desember 2018 9
 Para Kepala bidang/divisi di RS

• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan

program PMKP (TKRS 4)
• Terlibat dalam pemilihan, pemantauan & RTL
Program perbaikan prioritas (TKRS 5, PMKP 5, 7.2)

19 Desember 2018 10
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Struktur Organisasi Komite PMKP di RSKB

Diponegoro Dua Satu Klaten
Direktur

SPI
Komite Medik
Komite Keperawatan
Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Komite PPI
Pasien Panitia Farmasi Terapi
Panitia Rekam Medis
Panitia K3RS

Sekretaris
DR

Tim Peningkatan Mutu Tim Keselamatan Pasien

PENANGGUNG JAWAB PENGUMPULAN DATA

DAN CHAMPION PATIENT SAFETY

19 Desember 2018 11
 • Memilih indicator mutu unit
Ka Unit • Supervisi pengumpulan data
pelayanan • Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit
(PMKP 6 & TKRS 11)

mencatat, mengumpulkan, analisis data unit

dan melaporkan hasil pengumpulan data ke
PIC data unit
Komite/Tim PMKP (PMKP 1, 6, TKRS 11)

19 Desember 2018 12
 • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan
Komite Medik yg diperbaiki
(TKRS 4,5, PMKP • Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng
5, 5.1) mengacu pd prioritas pelayanan yg
diperbaiki

• Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5

Sub Komite Mutu
PPK-CP prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap
Profesi medik
KSM
PENGELOLAAN • Melakukan audit medis dan audit klinis
KEGIATAN PMKP TKRS 11.2, PMKP 5.1)

• Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor

Ketua KSM • Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-
CP
TKRS 11.2

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

Komite yg diperbaiki
Keperawatan • Ikut terlibat dalam audit klinis
TKRS 4 19 Desember 2018 13
 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI (PMKP 2.1)

 Data indikator mutu unit &

Integrasi seluruh data di
prioritas
tingkat RS & unit meliputi :
 Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
 Indikator kinerja staf klinis
• analisa
 Pengukuran budaya
• validasi dan
keselamatan
• publikasi indikator mutu
 Data surveilance
19 Desember 2018 14
SISTEM MANAJEMEN Memberikan data ke
DATA  MIRM 4 , badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai
MIRM 5 & MIRM 6 dengan peraturan
perundang-undangan.
(MIRM 4 EP2)
Informasi mendukung
• Asuhan pasien
Kumpulan data terdiri • Manajemen RS
atas: • Prog. Manj. mutu
a) data mutu dan • Diklit (MIRM 5)
insiden keselamatan • Pengumpulan data
pasien; • Analisis data
b) data surveilans • Interpretasi data
• Benchmark data • Laporan data &
infeksi;
(MIRM 5) informasi ke
c) data kecelakaan
pengguna tepat
kerja (MIRM 4)
waktu & format sesuai
kebutuhan (MIRM 6)

19 Desember 2018 15
 • Memilih indikator, mengumpulkan data utk
II. monitoring mutu:
• Pelaporan IKP

19 Desember 2018 16
 Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Konsep-konsep kunci:

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

pemimpin di RS

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit

• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS

19 Desember 2018 17
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Pemilihan Indikator mutu

Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
Nasional (IMN) MIRM 5
Penetapan Indikator Mutu
 IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

Pengumpulan data IMN,
Prioritas RS (IMP) TKRS 5
IMP dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit PMKP 6.1 & Supervisi pengumpulan data :

(IMU) TKRS 11
• IMN  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU  Ka Unit & Komite (PMKP 4)

19 Desember 2018 18
19 Desember 2018 19
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
 - Indikator Area Klinik
Indikator mutu
Peningkatan mutu - Indikator Area Mana
pelayanan
prioritas RS jemen
prioritas
- Indikator SKP

19 Desember 2018 21
 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

PMKP 6 & implementasi di unit)
TKRS 11
Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila

ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila

ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
19 Desember 2018 22
 Profil indicator
Dilengkapi profil adalah regulasi
Indikator mutu
indikator untuk setiap/
masing-2 indikator

19 Desember 2018 23
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR 19 Desember 2018 24

DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

19 Desember 2018 25
FREKUENSI PENGUMPULAN Harian
DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui
capaian
19 Desember indikator
2018 26
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data

PJ DATA/PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

19 Desember 2018 27
19 Desember 2018 28
 5 (lima) PPK yg dapat
PMKP 5.1 dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
algorithma pada PMKP
prioritas (PMKP 6.1)

PPK yg dapat
Pemilihan PPK dan
dilengkapi dng CP, pengumpulan data
untuk evalusi
Prosedur, protocol, kepatuhan DPJP

standing order,
5 PPK setiap tahun yg
algorithma
dapat dilengkapi dng CP,
Prosedur, protocol,
standing order,
TKRS 11.2 algorithma di setiap KSM
(TKRS 11.2)
19 Desember 2018 29
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

19 Desember 2018 30
 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

*untuk Fasilitas pelayanan kesehatan lain menyesuaikan

Unit/Dept/ Tim KPRS Direktur RS KNKP

Inst
Atasan Langsung unit
Lap Kejadian
Insiden 2 X24 jam
(KTD/KNC)
Atasan langsung

Grading
Tangani segera
Biru/Hijau Merah/Kuning

Investigasi sederhana Laporan kejadian

hasil investigasi
Rekomendasi
Analisa/regrading

RCA

Feedback
ke Unit Pembelajaran/ Laporan Laporan
Rekomendasi
19 Desember 2018 31
III. Validasi dan analisis data: Analisis data IKP

19 Desember 2018 32
 Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini
membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK baru atau yg mengalami
perubahan di profil indikatornya dan data yang akan dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan praktik
terbaik sangat penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNC
19 Desember 2018 33
ANALISIS DATA DIBANDINGKAN (PMKP
•
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu 7.1 EP 4) • Pareto
• Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes • Dng rs lain/data
• Indikator mutu based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan Analisis data Laporan (TKRS

data (PMKP 7, 7.1) (PMKP 7.1; 7.2) 4.1, PMKP 7.1 EP 6)

Validasi data
Untuk IAK baru/ada Dir &
perubahan (PMKP 8) pimpinan
RS
19 Desember 2018 34
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

19 Desember 2018 35
 Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
19 Desember 2018
SEDERHANA 36
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

19 Desember 2018 37
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

19 Desember 2018 38
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
19 Desember 2018 39
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin 19 Desember 2018 40
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun

yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

19 Desember 2018 41
IV.

Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

19 Desember 2018 42
 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

BELUM RENCANA
TERCAPAI UJI COBA PDSA
PERBAIKAN

PMKP 11

19 Desember 2018 43
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

19 Desember 2018 44
PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan
dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil
dari implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data
kuantitatif atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal
berikut :
Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau
perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg
terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda
bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus
modifikasi PLAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?

Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak.
Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh
orang ?
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

1. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

berdasarkan hasil capaian mutu telah dibuat 

2. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilakukan uji coba 

3. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilaksanakan/ diterapkan 

19 Desember 2018 48
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

4. Ada data yg menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan

5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlukan dalam membuat

rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan

6. Keberhasilan-2 telah didokumentasikan dan dijadikan laporan

PMKP

19 Desember 2018 49
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
19 Desember 2018 50
MANAJEMEN RISIKO

19 Desember 2018 51
 Management of Risk

1. Mengadopsi kerangka manajemen risiko

2. Analisis risiko proaktif (FMEA)

3. Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

mengurangi risiko yang teridentifikasi pada pasien,
staf, dan lingkungan RS

19 Desember 2018 52
 MANAJEMEN RISIKO

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect

analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa

modus dampak kegagalan (FMEA)

19 Desember 2018 53
 Program manajemen
Proses manajemen Risiko RS :
Risiko : a) Pasien.

1) Identifikasi risiko, b) Staf medis,

Kerangka Kerja 2) Prioritas risiko, c) Tenaga kesehatan
Manajemen Risiko dan tenaga lainnya
RS 3) Manajemen risiko
4) Pelaporan risiko, yang bekerja di

5) Investigasi kejadian yang rumah sakit.

tidak diharapkan (KTD) d) Fasilitas rumah sakit

6) Manajemen terkait e) Lingkungan rumah

tuntutan (klaim) sakit

f) Bisnis rumah sakit
19 Desember 2018 54
 Risk management process overview

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER
19 Desember 2018 55 55
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
• Risiko Manajemen pengobatan  PKPO

• Risiko jatuh  AP dan SKP

• Risiko Infeksi di RS PPI

• Risiko permasalahan Gizi  PAP

• Risiko penggunaan alat  AP dan MFK

• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama

berlangsung.  PAP
19 Desember 2018 56
PROGRAM K-3 RS :
1. Identifikasi risiko pada staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga
lainnya
2. Prioritas risiko
3. Manajemen risiko  pemeriksaan kesehatan berkala,
imunisasi/vaksinasi, pengobatan & konseling
4. Pelaporan Risiko dan analisanya 19 Desember 2018 57
1. Keselamatan dan keamanan

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya

3. Penanggulangan bencana

4. Sistem proteksi kebakaran

5. Peralatan medis

6. Sistem utilitas/penunjang
19 Desember 2018 58
TERIMA KASIH

19 Desember 2018 59