LAPORAN PRE OP DIVISI OK

DOKTER MUDA
Kamis 18 Juli 2019

DOKTER MUDA : Surio, Elisa, Jenny, Alfisanati, Jordi, Lidwina, Jelita

Pasien: 3 Orang

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2019
 PRE-OP
1. Ny. S.S/51 tahun/314675/BPJS
• Diagnosa: Mioma Uteri
• Pro: Laparatomi
• DPJP: Dr. Daniel H. Usmany Sp.OG
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 12.7 11.0 – 14.7 g/dL
Hematokrit 36.7 35.2 – 46.7 %
Leukosit 10.59 3.37 – 8.38 x 103 Unit/ Liter
Trombosit 275 140 – 400 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 5.01 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter
PT 10.4 10,2 – 12,1 Detik
APTT 26.9 24,8 – 34,4 Detik

Konsul Anestesi (+), SIO (+), Daftar OK (+), Sedia Darah (2)
 PRE-OP
2. Ny. I/ tahun/456790/BPJS
• Diagnosa: G3P2A0 H. 37-38 minggu + BSC 1x
• Pro: SC
• DPJP: Dr. Daniel H. Usmany Sp.OG
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 9.3 11.0 – 14.7 g/dL
Hematokrit 29.2 35.2 – 46.7 %
Leukosit 4.90 3.37 – 8.38 x 103 Unit/ Liter
Trombosit 1.36 140 – 400 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 3.66 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter
PT 11.1 10,2 – 12,1 Detik
APTT 28.9 24,8 – 34,4 Detik

Konsul Anestesi (+), SIO (+), Daftar OK (), Sedia Darah (+)
 PRE-OP
2. Ny. Y.S/32 tahun/281947/KPS
• Diagnosa: G2P1A0 H.Aterm + Belum Inpartu
• Pro: SC
• DPJP: dr. Apter Sp.OG
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 9.3 11.0 – 14.7 g/dL
Hematokrit 29.2 35.2 – 46.7 %
Leukosit 4.90 3.37 – 8.38 x 103 Unit/ Liter
Trombosit 1.36 140 – 400 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 3.66 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter
PT 11.1 10,2 – 12,1 Detik
APTT 28.9 24,8 – 34,4 Detik

Konsul Anestesi (+), SIO (+), Daftar OK (), Sedia Darah (+)
 LAPORAN OPERASI DIVISI OK
DOKTER MUDA
Rabu , 17 juli 2019

DOKTER MUDA : Surio, Elisa, Jenny, Alfisanati, Jordi, Lidwina, Jelita

Pasien: 3 Orang

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2019
PASIEN 1
SC
 Ny. F.M/ 28 Tahun/049123/Hamadi/BPJS
Nama
Tanggal MRS: 17-07-2019/Jam 02.15 WIT

KU Mules - mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat

Pasien G2P1A0 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang
dirasakan semakin sering dan bertambah kuat (+) disertai keluar lendir
bercampur darah (+) sejak ±10 jam SMRS. Keluar air-air dari jalan lahir (-).
RPS
Gerak janin dirasakan aktif (+). Keputihan selama hamil (+), gatal (-), bau (-),
demam (-).

HPHT : 16/10/2018, TP: 23/07/2019 (UK: 39 minggu 1 hari)

ANC (9x) di PKM

R. Kehamilan
TT (2x)
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi Menarche umur 12 tahun, siklus haid 28 hari teratur, nyeri haid (-)

R. Pernikahan Belum menikah sah ± 7 tahun tinggal bersama

 G2P1A0
R. I SC/RS/Dokter/laki-laki/3300gr/5 tahun / hidup
Obstetri II Hamil ini

R. KB : -
Suami : 30 tahun/S1/Swasta
R. Sosek :
Istri : 28 tahun/S1/IRT
PF : Keadaan umum: Baik, Kesadaran : Compos mentis,
BB : 63 kg, TB: 153 cm
TD : 120/80, N: 78x/m, R: 22x/m, SB : 36C

St. Gen : Dalam batas normal

TFU : 32 cm
LJ : memanjang, punggung kanan, letak bokong
DJJ : 132 dpm
Kontraksi : 4x/10’/35’’
TBBJ klinis : 3255 gr (Jhonson ToShack)
St. Obs : VT
V/V : tidak ada kelainan
Portio : Tipis, lunak, arah medial
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : bokong, station +1
 CTG : Tidak dilakukan
USG : Pasien tidak membawa hasil USG
LABORATORIUM (16-07-2019)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10,9 11.0 - 14.7 g/dL

Leukosit 14,90 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter

Lab : Trombosit 354 140 - 400 x 103 Unit/Liter

Eritrosit 5,67 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

PT 17,9 10,2-12,1 Detik

APTT 28,7 24,8-34,4 Detik

Diagnosa Awal : G2P1A0 Parturien aterm + BSC 1x + Sungsang

Lapor dr. Sp.OG, advice:
• Pro sectio ceasarean a/i BSC 1X
• Observasi KU dan TTV dalam 4 Jam
Penatalaksanaan • Observasi DJJ dalam 30 menit
• IVFD Ringer laktat 20 tpm
• Pasang kateter
• Konsul anestesi
• Hubungi perinatologi
• Injeksi Ceftriaxone 2 gr i.v. preop (skin test)
 Laporan Operasi Sectio Caesarea

Pasien tidur terlentang di atas meja operasi dalam anestesi spinal

Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Dilakukan insisi di daerah pfanensitel, abdomen ditembus secara tajam dan tumpul
Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidarum, insisi SBR secara semilunar, SBR
ditembus secara tumpul. Keluar air ketuban keruh
Dengan menarik bokong bayi, pukul 07.02 WIT lahir bayi perempuan, BB:3300 gram, PB:
50 cm, Apgar Score menit pertama 7, menit kelima 8.
Injeksi oxytocin 2 ampul, dilakukan massage fundus uteri
Dengan tarikan ringan pada tali pusat, dilahirkan lengkap plasenta pukul 07.03 WIT
Eksplorasi cavum uteri dengan kasa dan betadine.
Dilakukan penjahitan 1 lapis di SBR dengan Vicryl 1.0 simple pada sisi dextra kemudian
dilanjutkan dengan teknik simple continues.
Dilakukan jahitan dinding abdomen lapis demi lapis
Dilakukan penjahitan peritoneum dengan vicryl 2-0
Dilakukan penjahitan kulit dengan prolene 2-0 dengan teknik subcuticular
Perdarahan durante operasi ± 500 cc
Luka jahitan ditutup
Operasi selesai
Diagnosa Pasca
: P2A0 Partus Maturus dengan Sectio Caesarea
Bedah

- Inj. Cefriaxone 2 x 1 gr i.v.

- Inj. ketorolac 3 x 30 mg i.v.
- Inj. Metergin 3x1 amp i.v
- Edukasi ASI eksklusif

Penatalaksanaan
:
 PASIEN 2
KURETASE PA
 Ny. S.N/46Tahun/049123/APO/BPJS
Nama
Tanggal MRS: 16-7-2019/Jam 23.25 WIT

Perdarahan dari jalan lahir

KU
Pengantar dari dr. Sp.OG. dengan diagnosa Perdarahan Uterus Disfungsional

Pasien P4A0 datang dengan membawa pengantar dari Dr. Sp.OG dengan diagnosa PUD
(Perdarahan Uterus Disfungsional). Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir
berwarna merah kehitaman sejak ± 2 minggu SMRS. Pasien mengaku pernah terjadi
RPS
perdarahan dari jalan lahir berwarna merah kehitaman ± 7 bulan lalu. Keputihan (-),
nyeri (+), demam (-).

HPHT: 6-4-2019

ANC:
R. Kehamilan
TT:
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
RPK Riwayat Hipertensi (+), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi Menarche umur 12 tahun, siklus haid 28 hari teratur, nyeri haid (-)

R. Pernikahan Menikah sah ± 25 tahun

Riw. Obs P4A0
I Spontan/ RS/ Bidan/ Perempuan/ 3100gr/ 24 tahun/ Hidup
II Spontan/ RS/ Bidan/ Perempuan/ 3000gr/ 20 tahun/ Hidup
III Spontan/ RS/ Bidan/ Perempuan/ 3100gr/ 14 tahun/ Hidup
IV SC/ RS/ Dokter/ Laki-laki/ 3100gr/ 9 tahun/ Hidup

R. KB : KB pil, berhenti ± 9 tahun yang lalu

R. Sosek : Suami : 45 tahun/ SMA/ Swasta

Istri : 45 tahun/ SMA/ Swasta
PF : Keadaan umum : Baik, Kesadaran : compos mentis,
BB: 78 kg, TB: 153 cm,
TD:110 /70 mmHg, N : 97 x/m, R: 20 x/m, SB: 36,4C
St. Gen : Dalam batas normal

St. Gyn : Inspeksi : Vulva dan vagina tidak ada kelainan

VT : Tidak dilakukan
Inspekulo : Tidak dilakukan
 LABORATORIUM

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 6.6 11.0– 14.7 g/dL

Leukosit 10.96 3.37 – 8.38 x 103 Unit/Liter

Trombosit 490 140 - 400 x 103 Unit/Liter

Lab : Eritrosit 2.87 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

PT 11.8 10.2-12.1 Detk

APTT 25.8 24.8-34.4 Detik

HbsAg Non Reaktif

Diagnosa Awal : PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional) + Anemia

Lapor Dr. Daniel H. Usmany, Sp.OG, Advice :

- Rencana Kuretase 17-07-2019
- Observasi KU dan TTV
- IVFD Ringer laktat 500 cc dalam 8 jam
- Transfusi PRC 1 bag
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v.
Penatalaksanaan - Misoprostol 400 mg per vaginam
- Konsul Sp.An
 Laporan Operasi Kuretase

 Pasien tidur terlentang di kamar operasi pada posisi litotomi dalam pengaruh
anestesi TIVA
 Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah vagina dan sekitarnya
 Spekulum bawah dipasang dan diregangkan oleh asisten
 Dengan bantuan spekulum atas, portio diidentifikasi lalu di jepit dengan fenakulum
 Portio dijepit dengan tenakulum gigi 1
 Sonde dimasukkan ± 10 cm
 Jaringan dikeluarkan dengan menggunakan abortic tongue, keluar jaringan ± 5 cc
dan perdarahan ± 10 cc
 Kesan bersih
 Pemeriksaan PA (+)
 Fenikulum dan spekulum dilepaskan
 Operasi selesai
Diagnosa Akhir : PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional)

Penatalaksanaan : - Observasi KU dan TTV

- IVFD NaCl 0,9% 500 cc
- Rencana Transfusi PRC 1 bag
- Post Transfusi PRC 2 bag
- Aff DC
- Terapi Oral
- Tablet penambah darah 1x1 tab p.o.
- Methylergometrine 0.125 mg 3x1 tab p.o.
 PASIEN 3
KURETASE PA
 Ny. W.R/44Tahun/143436/Polimak/BPJS
Nama
Tanggal MRS: 16-7-2019/Jam 10.20 WIT

KU Nyeri hebat pada perut bagian bawah saat haid

Pasien P1A0 datang dengan keluhan nyeri hebat pada saat haid. Nyeri dirasakan sejak
3 bulan yang lalu hanya pada saat haid. Nyeri dirasakan pada bagian pinggul kiri yang
RPS dirasakan seperti diramas dan terus-menerus pada saat haid. Keputihan (-), nyeri (+),
demam (-), mual (+), muntah (+).

HPHT: 15-7-2019

ANC:
R. Kehamilan
TT:
RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)
Riwayat Operasi laparaskopy + Appendetomi + Histerotomi tahun 2014
RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), asma (-), alergi (-)

R. Menstruasi Menarche umur 13 tahun, siklus haid 28 hari teratur, nyeri haid (+)

R. Pernikahan Menikah sah ± 10 tahun

Riw. Obs P1A0
I Spontan/ Rumah/ Bidan/ Perempuan/ Xgr/ 7 tahun/ Hidup

R. KB : -

R. Sosek : Suami : 43 tahun/ SMA/ Swasta

Istri : 43 tahun/ SMA/ Swasta
PF : Keadaan umum : Baik, Kesadaran : compos mentis,
BB: 53 kg, TB: 185 cm,
TD:130 /90 mmHg, N : 96 x/m, R: 24 x/m, SB: 36,4C
St. Gen : Dalam batas normal

St. Gyn : Inspeksi : Vulva dan vagina tidak ada kelainan

VT : Tidak dilakukan
Inspekulo : Tidak dilakukan
 LABORATORIUM

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12.3 11.0– 14.7 g/dL

Leukosit 10.04 3.37 – 8.38 x 103 Unit/Liter

Trombosit 361 140 - 400 x 103 Unit/Liter

Lab : Eritrosit 4.44 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

PT 10.1 10.2-12.1 Detk

APTT 24.5 24.8-34.4 Detik

GDS 122 <=140 Mg/dL

HbsAg Non Reaktif

Diagnosa Awal : Perdarahan Uterus Disfungsional

Lapor Dr. Daniel H. Usmany, Sp.OG, Advice :

- Rencana Kuretase 17-07-2019
- Observasi KU dan TTV
- IVFD Ringer laktat 500 cc dalam 8 jam
- Gastroll 2 tab per rectal
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v.
Penatalaksanaan - Misoprostol 400 mg per vaginam
 Laporan Operasi Kuretase

 Pasien tidur terlentang di kamar operasi pada posisi litotomi dalam pengaruh
anestesi TIVA
 Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah vagina dan sekitarnya
 Spekulum bawah dipasang dan diregangkan oleh asisten
 Dengan bantuan spekulum atas, portio diidentifikasi lalu di jepit dengan fenakulum
 Portio dijepit dengan tenakulum gigi 1
 Sonde dimasukkan ± 10 cm
 Jaringan dikeluarkan dengan menggunakan abortic tongue, keluar jaringan ± 3 cc
dan perdarahan ± 3 cc
 Kesan bersih
 Pemeriksaan PA (+)
 Fenikulum dan spekulum dilepaskan
 Operasi selesai
Diagnosa Akhir : PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional)

Penatalaksanaan : - Observasi KU dan TTV

- Aff DC
- Aff infus bila habis
- Terapi oral
- Co amoxiclav 500mg 3x1 tab p.o.
- Tablet penambah darah 1x1 tab p.o.
- Methylegometrin 0.125mg 3x1 tab p.o.
TERIMA KASIH