EPISODE DEPRESIF SEDANG

Nama: Nurul Holisa Hadi

Stambuk: 09 777 001

Pembimbing Klinik: dr. Andi Soraya SpKJ

IDENTITAS
 Nama : Tn. AA
 Umur : 68 tahun
 Alamat : Jln. Tomampe no.4
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Pensiunan
 Agama : Islam
 Status Pernikahan : Sudah Menikah
 Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2014
ANAMNESIS
 Keluhan Utama: Susah Tidur
 Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)
Pasien datang ke poliklinik RSU Anutapura
dengan keluhan susah tidur yang dialami sudah
kurang lebih lima belas tahun yang lalu. Susah tidur
yang dialami pasien adalah tidak tidur sampai pagi.
Pasien mengaku jika tidak tidur pasien tidak
melakukan atau memikirkan apa-apa, pasien hanya
baring-baring diatas tempat tidur. Susah tidur yang
dialami pasien sejak tahun 2001 yaitu menjelang
pensiun. Pasien mengaku sebelum pensiun pekerjaan
pasien sebagai seorang PNS dan mempunyai hobi
memancing di laut bersama teman-temannya.
 Hobi memancing pasien tersebut dilakukan
sestiap hari dan membuat pasien pulang paling cepat
jam 11 malam dan paling lama pulang jam 1 malam,
setelah sampai dirumah biasanya pasien mandi, sholat
dan langsung tidur.
Pasien mengaku sudah berobat selama lima belas
tahun di poliklinik jiwa dan minum obat teratur,
sekarang pasien mengaku bila tidak minum obat baru
merasa susah tidur. Pasien biasanya minum obat pada
jam 9 dan tertidur kira-kira pada jam 11 malam dan
bangun pada jam 6 pagi. Pasien juga mengaku
memiliki penyakit jantung dan rutin berobat di bagian
penyakit dalam.
Alloanamnesis
Menurut istri pasien, aktivitas pasien bila mengalami
gangguan tidur yaitu hanya mondar-mandir di dalam rumah dan
terlihat gelisah. Pasien juga kehilangan minat untuk melakukan
aktivitas apapun, aktivitas setiap hari yang dilakukan pasien
hanyalah berbaring diatas tempat tidur, pasien bangun dari
tempat tidur hanya untuk makan dan setelah itu pasien
berbaring kembali di tempat tidur. Istri pasien juga mengatakan
bahwa menonton televisipun pasien malas, setiap hari yang
pasien ceritakan ialah penyesalan pasien tentang perbuatan yang
pasien lakukan sewaktu masa muda dan pasien inginnya segera
meninggal, jika pasien tidak memikirkan bahwa bunuh diri
adalah dosa maka pasien sudah mengakhiri hidupnya. Pasien
juga sering mengungkit-ungkit tentang teman-teman pasien
yang sudah lebih duluan meniggal daripada pasien. Istri pasien
juga mengatakan bahwa nafsu makan pasien berkurang.
Riwayat gangguan sebelumnya
 Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
 Pasien pernah mengalami trauma kepala pada usia 26
tahun hingga dijahit karena berkelahi dan terkena
lemparan batu dari lawannya
Riwayat Kehidupan pribadi
 Riwayat perinatal
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal
 Riwayat masa kanak-kanak dan masa remaja
Pasien merasa tidak ada gangguan kesehatan yang berarti
saat masa kanak-kanak maupun remaja. Pasien bermain
dan bergaul layaknya anak normal lainnya dan tidak
memiliki masalah dengan anak-anak lainnya.
 Masa dewasa
Pasien mengaku ketika masih menjadi seorang mahasiswa
di Akademi Pendidikan Sosial di kota Makassar pasien
adalah anak geng motor yang setiap malam begadang dan
suka berkelahi, minum-minuman keras dan pasien
menyebut dirinya dengan istilah “setan jalanan”. Setelah
menikah pasien bekerja seharai-hari sebagai PNS.
 Pasien mengaku bahwa semas mudanya pasien
adalah anak yang sangat nakal minum-minuman keras
merupakan hal biasa bagi pasien. Pasien mulai
minum-minuman keras dari masih duduk dibangku
sekolah yaitu SMA dan puncaknya pada saat pasien
menganggur selama 4 tahun sebelum pasien masuk
kuliah dan baru berheni ketika pasien bekerja dan
diangkat sebagai PNS. Pasien juga mengaku bahwa
semua makanan telah ia makan sampai yang
diharamkan oleh agama pun dimakan olehnya, hal-hal
tersebut adalah hal biasa yang ia lakukan ketika masih
muda.
Riwayat Kehidupan Keluarga
 Pasein merupakan anak kedua dari tiga bersaudara
dan merupakan anak laki-laki satu-satunya serta
keluarga pasien merupakan orang yang berada,
sehingga apapun yang pasien inginkan akan dituruti
oleh orang tua dan om pasien. Pasien menikah dan
memiliki dua orang anak yaitu laki-laki dan
permpuan. Anak yang pertama sudah menikah dan
tinggal terpisah dengan kedua orang tuanya. Anak
yang ke dua belum menikah dan tinggal bersama
dengan pasien dan istrinya. Hubungan dengan
keluarga baik-baik saja.
Situasi Sekarang
 Pasien mengaku bila tidak minum obat maka pasien
akan mengalami gangguan tidur. Pasien minum obat
pada jam 9 dan tertidur pada jam 11 begitu setiap
harinya. Pasien juga jarang keluar rumah karena
pasien mengaku ada gangguan menahan berkemih
sehingga pasien bila keluar rumah harus
menggunakan pempers. Pasien kehilangan minat
untuk melakukan aktivitas apapun, yang dilakukan
setiap hari hanya berbaring diatas tempat tidur. Setiap
hari yang dipikirkan pasien adalah kesalahan yang
pernah ia lakukan ketika masih muda dan ingin segera
meninggal.
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
 Penampilan
Pasien laki-laki telihat tinggi, tampak rambut hampir semuanya
berwarna putih datang dengan menggunakan kemeja kotak-
kotak berwarna merah kecoklat dan menggunakan celana kain
berwarna coklat serta menggunakan sandal berwarna coklat.
Tampak rapih dan sesuai dengan usia.
 Kesadaran
Baik, tidak berubah
 Perilaku dan aktivitas motorik
Normal
 Pembicaraan
Berespon normal terhadap pewawancara
 Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
Keadaan Afektif
 Mood : pasien merasa perasaannya bai-baik saja
 Afek : depresi
 Empati : dapat di raba rasakan
Fungsi Intelektual atau Kognitif
 Taraf pendidikan : pengetahuan umum dan kecerdasan
sesuai dengan pendidikan pasien
 Daya konsentrasi : konsentrasi
 Orientasi : Tidak ada disorientasi waktu, tempat dan orang
 Daya ingat : baik
 Pikiran abstrak : baik
 Bakat kreatif : tidak ada
 Kemampuan menolong diri sendiri : Mampu menolong
diri sendiri
Gangguan Persepsi
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi :Tidak ada
Proses Berpikir
 Arus Pikir
 Produktivitas : baik
 Kontinuitas : Relevan, koheren mampu memberikan
jawaban sesuai pertanyaan
 Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya
berbahasa
Isi Pikiran
 Preokupasi : tidak ada
 Gangguan isi pikiran : tidak ada
Pengendalian impuls
 Baik
Daya Nilai
 Norma Sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
 Penilaian Realitas : baik
Tilikan (insight)
 Derajat 6 : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan
Taraf Dapat Dipercaya
 Dapat dipercaya
Status internus
 Kesan : Tampak sehat
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Pernapasan : 18 x/menit
 Suhu : 37,1ºC

Pasien memiliki Penyakit jantung koroner dan

inkontinensia urine

Pemeriksaan Neurologis
GCS: E4 V5 M6, Fungsi motorik keempat ekstremitas
tampak normal, fungsi sensorik normal, fungsi nervus
kranialis normal.
Emosi yang terlibat
 Kasus ini menarik untuk dibahas karena bila pasien
tidak minum obat maka gangguan tidur muncul
kembali.
Evaluasi
 Pengalaman baik
Selama proses anamnesis pasien mau menjawab
pertanyaan yang ditanyakan dengan baik
 Pengalaman buruk
susah untuk mengetahui informasi penyebab
gangguan tidur
EVALUASI MULTI AKSIAL
 Axis I : Gangguan tidur non-organik (F51)
 Axis II : Tidak ada diagnosis
 Axis III : Penyakit jantung koroner dan
Inkontinensia urin
 Axis IV : Masalah Kebiasaan
 Axis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik)
RENCANA TERAPI
Rencana Terapi
 Terapi farmakologis
Anti Insomnia: Estazolam 1-2 mg/malam
 Terapi Psikososial
Perbaiki Hygiene tidur