BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 16 Agustus 2018
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI18018327 / 1047940

Nama : Tn. RBY
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar SMU kelas 2
Alamat : Desa Tanah Abang, Kab. Banyuasin
MRS Bangsal : 16 Agusuts 2018 (Pukul 22.30 WIB)
Rupit I.2, kamar 2.1 via poliklinik
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Mau Kemoterapi seri ke-2

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 8 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri BAK, BAK kemerahan tidak ada,
warna BAK kuning, BAK berpasir tidak ada,
Demam tidak ada, nyeri di perut bagian bawah ada, nyeri
tidak menjalar, hilang timbul, mual dan muntah tidak ada,
nafsu makan menurun tidak ada
BAB tidak ada keluhan, pasien belum berobat, pasien
hanya membeli obat di toko obat, keluhan berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 4 bulan SMRS
Pasien kembali mengeluh nyeri BAK, nyeri di perut
dibagian bawah semakin hebat, tidak menjalar
Demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun
(-), penurunan berat badan (-)
Pasien memeriksakan keluhannya ke RSMH, dilakukan
pemeriksaan lengkap, dikatakan ada tumor di buli – buli
dan usus buntunya, kemudian dilakukan operasi teropong
dan disarankan untuk dilakukan operasi terbuka
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
Pasien menjalani operasi pada buli – buli, dilakukan
pengambilan sampel pada jaringan, dikatakan ada
keganasan pada buli – buli. kemudian pasien menjalani
kemoterapi pertama
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 hari SMRS
Pasien berobat ke poli hematologi onkologi RSMH mau
kemoterapi seri ke-2
Lemas (+), pandangan berkunang (-), sempoyongan (-),
Demam (+), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
lebam (-), mual (-), muntah (-)
BAK lancar, warna kuning jernih. BAB tidak ada keluhan.
Pasien kemudian dirawat.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN
KEBIASAAN

Riwayat sakit keganasan sebelumnya disangkal

Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat makan yang mengandung bahan pengawet dan
penyedap ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat tumor atau kanker dalam keluarga disangkal

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Pasien belum berkeluarga tinggal bersama orang tua nya

yang bekerja sebagai pegawai BUMN.
Pasien belum bekerja.
Pasien berobat menggunakan BPJS kelas II
Kesan sosial ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 124 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 x/menit, tipe pernafasan abdominothorakal
Temp: 36,4 ºC
VAS : 0
TB : 178 cm
BB : 71 kg
IMT : 22,4
PS : 80 %
LPB : 1,88 m2
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+) minimal, sklera

ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), sela iga melebar (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC
sinistra ICS V
A : HR : 124x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-)
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan - kiri
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS
V
A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan - kiri
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, parut bekas sayatan operasi laparotomi
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan perut bagian bawah (-), masa
perut sekitar umbilicus(+), massa mobile, dan tepi tajam
P : timpani
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), Pembesaran KGB
aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal
(-)
 Patologi Anatomi
Tanggal 11-7-2018

Kesimpulan :
 Non Hodgkin Limfoma pada appendiks
 Non Hodgkin Limfoma pada dinding buli
 Tidak dijumpai tanda ganas pada megacolon
 Dd/ Carcinoid tumor

Saran :
 Pemeriksaan imunohistokimia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiography, tanggal 06-08-2018

Kesan:
Normal Echocardiografy
(EF 70%)
 Patologi Anatomi Imunohistokimia
Tanggal 13-8-2018
CD20 : Positif pada sel-sel tumor
CD3 : negative pada sel-sel tumor
Ki67 : Positif pada >90% sel-sel tumor
BCL6 : Negatif pada sel-sel tumor
Mum 1 : Negatif pada sel-sel tumor
BCL2 : Negatif pada sel-sel tumor

Kesimpulan :
 Diffuse large B cell lymphome GCB subtype (CD20 positif,
high grade)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,
tanggal 16– 8 – 2018
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 Hb 10.5 g/dL  SGOT 38 U/L
 Ht 30 %  SGPT 41 U/L
 Erit 3.68 jt/mm3  LDH 241 U/L
 Leukosit 14.300/mm3  Ureum 16.9 mg/dl
 Trombosit 173.000  Creatinine 0,77 mg/dl
 Diff count 0/0/70/9/21  Asam urat 3.40 mg/dl
 MCV 92 fl  Kalsium 8,0 mg/dL
 MCH 28.5
 Natrium 137 meq/L
 Kalium 3,5 meq/L
Kesan: leukositosis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,
tanggal 16– 8 – 2018
URIN RUTIN
Warna kuning  Leukosit estrase positif +++
Kejernihan agak keruh  Sedimen urin :
BJ 1.005  Epitel negatif
pH 7.0  Leukosit 50-60
Protein Negatif  Eritrosit 3-5
Ascorbic acid negatif  Silinder Negatif
Glukosa Negatif  Kristal Negatif
Keton Negatif  Bakteri positif +
Darah positif +  Mukus positif
Bilirubin Negatif  Jamur Negatif
Urobilinogen 2
Nitrit Negatif Kesan : leukosuri
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH,
tanggal 16– 8 – 2018

Irama sinus, axis normal, HR 127 kali / mnt, gelombang

P<0,25det, PR interval 0,12 mm, kompleks QRS = 0,06 det,
R/S di V1 <1, S di V1+R di V5/V6 <35, T inverted di II,III Avf,
Kesan: Sinus Takikardi, Iskemik inferior
 DAFTAR MASALAH

 Limfoma non hodgkin sel B stadium IV E appendiks

 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
 PENGKAJIAN MASALAH
 Limfoma non hodgkin sel B stadium IV E appendiks

Dipikirkan suatu LNHsel B stadium IV E appendiks

karena dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri BAK,
nyeri di perut dibagian bawah semakin hebat, tidak
menjalar
Pemeriksaan fisik didapatkan masa perut sekitar
umbilicus(+), massa mobile, dan tepi tajam (+),
Pada pemeriksaan penunjang
 laboratorium LDH 241 U/L,
PA didapatkan hasil Non Hodgkin Limfoma pada
appendiks Non Hodgkin Limfoma pada dinding buli
 PENGKAJIAN MASALAH

 Infeksi Saluran Kemih

 Dipikirkan suatu Infeksi Saluran Kemih karena dari anamnesis

didapatkan keluhan nyeri BAK, Nyeri di perut bawah ada.
 Pada pemeriksaan penunjang
 laboratorium Leukosit 14.300/mm3
 Leukosit urin 50-60 LP
 Therapi Inj Ceftriaxone 1gr / 12 jam
 DIAGNOSIS

 Limfoma non hodgkin region appendiks dan ACI

stadium III progressive disease CD 20 (+) pro kemo
seri ke-2 + ISK
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1700 kkal
• Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi
dan prognosa penyakit pasien
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
Asam folat 3x1 mg
Vit B1, B6, B12 1x1 tab
Cefriaxon 1x1gr iv
Paracetamol 3 x 500 mg po
Rencana kemoterapi RCHOP
 Cyclofosfamid 1400 mg d1
 Doxorubisin 100 mg d1
 Vincristin 2 mg d1
 Prednison 100 mg d1
 Rituximab 700mg d1
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Konsul divisi hemato onkologi medik
 PROGNOSIS
• Vitam : dubia ad bonam
• Fungsionam : dubia ad malam
• Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH