DISFUNGSI

MIOKARD
PADA SEPSIS

Sari Kepustakaan

Dr. Wika Lydia

 Definisi
Sepsis
sindroma respons inflamasi sistemik (Systemic
Inflammatory Response Syndrome / SIRS)
ditambah dengan adanya infeksi pada organ
tertentu berdasarkan hasil biakan positif di tempat
tersebut.
Sepsis ( SSC 2017)
sebuah kondisi disfungsi organ yang mengancam
nyawa yang disebabkan karena disregulasi respon
host terhadap infeksi.
disfungsi organ terdapat peningkatan skor
sequential organ failure assesment (SOFA) > 2 poin .
SIRS

– Takikardi (>90x/menit)
– Takipnea (> 20x/menit)
– Temperatur (<36°c atau >38°c)
– Peningkatan leukosit > 11.000 μL-1 atau < 4.000 μL-1
Epidemiologi

– Di Indonesia , menurut data Rumah Sakit Dr. Sutomo ialah penderita yang jatuh
dalam keadaan sepsis berat sebesar 27,08%, syok septik sebesar 14,58%,
sedangkan 58,33% sisanya hanya jatuh dalam keadaan sepsis.
– Insiden sepsis meningkat tajam di usia dewasa-tua yaitu usia <65 tahun dengan
17,7% dan usia >65 tahun dengan 27,7%.
Etiologi

– Bakteri Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia,

Spesies Enterococcus, Klebsiella, dan Pseudomonas
– Jamur
– Virus

Sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks antara efek toksik langsung dari
mikroorganisme penyebab infeksi dan gangguan respons inflamasi normal dari host
terhadap infeksi.
PATOFISIOLOGI
sistem imun host mengenal infeksi melalui ”pola molekuler terkait patogen ”atau ”
pathogen-associated molecularpatterns (PAMPs)” seperti lipopolisakarida (LPS),
asam lipoteikoik, flafelin dan DNA dalam bakteri, mannan pada jamur dan RNA
tunggal atau berganda pada virus

Mediator-mediator ini mengikat pattern-recognition receptors (PRRs) seperti

toll-like receptors (TLRs) → mengidentifikasi berbagai damage-assosiated
molecular patterns (DAMPs) sebagai aktivator kuat dari sistem imun bawaan →
mengaktifkan sistem sitokin.

Mediator-mediator proinflamasi seperti TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, dan IFN-γ akan
dinetralkan oleh sitokin antiinflamasi seperti IL-10, TGFᵦ, IL-4
Pada sepsis terjadi ketidakseimbangan signifikan dari produksi sitokin disebut dengan
badai sitokin ( cytokine storm).

Produksi produk antimikroba yang berlebihan dan mediator inflamasi mengaktifkan

spesies oksigen reaktif dan nitrogen, anion superoksida (O2-), nitrit oksida (NO) yang
mengakibatkan kerusakan jaringan yang berdekatan dan memperkuat reaksi
inflamasi.

Produksi DAMP yang berlebihan spt heat-shock protein, high-mobility group box 1
(HMGB1), histone, dan lipoprotein yang teroksidasi memfasilitasi disfungsi jantung,
kegagalan organ multipel dan kematian.
 Tipe hangat (
Tipe dingin ( hipodinamik
hiperdinamik) dengan
) dengan ciri-ciri : curah FASE SYOK SEPSIS
ciri-ciri : curah jantung
jantung yang rendah,
yang tinggi, resistensi
perfusi perifer yang jelek
perifer yang rendah dan
dan ekstremitas dingin.
ekstremitas yang hangat.

Pada pasien yang selamat, terdapat fraksi ejeksi yang rendah dan volume diastolik akhir
yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang meninggal. Ini mungkin terjadi akibat
dilatasi ventrikel sebagai mekanisme kompensasi.
Iskemia global dan disfungsi miokard pada sepsis berpotensial menyebabkan
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen pada berbagai organ

Cunnon dkk bedasarkan studi kateterisasi sinus koroner menemukan bahwa

pada pasien syok sepsis aliran koroner cenderung normal bahkan lebih besar
dibandingkan dengan individu normal.

Suplai oksigen yang cukup pada sepsis menyimpulkan bahwa depresi miokard
tidak berhubungan dengan hipoperfusi jaringan namun lebih mengarah kepada
faktor-faktor depresan yang bersirkulasi atau mekanisme lain.

Kerusakan endotel dan induksi sistem koagulasi juga berkontribusi pada patofisiologi
kardiomiopati akibat sepsis.
Efek Langsung Disfungsi Miokard
pada Sepsis

– Mekanisme utama : melemahnya respon adrenergik pada kardiomiosit akibat

downregulation dari reseptor ᵦ dan depresi post-reseptor pada jalur sinyal
– Perubahan ini nampaknya dimediasi oleh banyak substansi seperti sitokin dan
NO. Mekanisme lain dari depresi miokard infark pada sepsis adalah kerusakan
atau kematian sel kardiomiosit yang diinduksi oleh toksin, komplemen, DAMP,
dan depresan miokard lain yang belum teridentifikasi.
 TNF-α dan IL-1ᵦ merupakan kardiodepresan kuat →
menurunkan kontraktilitas jantung, menstimulasi
pelepasan faktor lain seperti NO . Bekerja maksimal 8-48
jam setelah bersirkulasi.

Sitokin dan nitrit oksida→efektor sekunder pada

kardiodepresi → disfungsi miokard. Sepsis
mengakibatkan aktivasi dari NO sintase(iNOS)
dimiokardium diikuti dengan produksi NO yang tinggi.

Hal ini mengakibatkan disfungsi miokard dan

peningkatan kadar total Ca2+ pada reticulum
sarkoplasma dan sensitifitas miofilamin terhadap
Ca2+
Disfungsi Miokard

– Jantung merupakan organ yang kaya akan mitokondria. Derajat disfungsi

mitokondria berkaitan erat dengan derajat disfungsu miokard dan prognosis.
– ROS seperti superoksida dan NO menekan fungsi mitokondria selama
sepsis→peningkatan massa di mitokondria karena adanya edema internal
dalam mitokondria
– Studi akhir-akhir ini menemukan bahwa mitokondria menghasilkan sejumlah
DAMP yang signifikan termasuk mtROS,fragmen mtDNA, ATP dan sitokrom C.
DAMP : histon dan HMGB1

– Fungsi histon ekstraseluler sebagai DAMP endogen yang mungkin berinteraksi

dengan TLR2 dan TLR4 pada berbagai tipe sel, termasuk kardiomiosit yang
mengurangi membran potensial mitokondria dan jumlah ATP. A
– Aktivitas ini menyebabkan kerusakan sel, disfungsi organ termasuk jantung dan
kematian. Histon ekstraseluler muncul dalam komplemen (C5a)-bebas yang
berhubungan dengan aktivasi neutrofil yang menghasilkan perangkap neutrofil
ekstraseluler(NETs )
– DAMP yang bersirkulasi (histon dan HMGB1) secara langsung melukai miosit
atau miosit yang rusak melepaskan DAMP mengakibatkan disfungsi miokard
 Diagnosa

Kriteria sepis menurut SSC 2017:

2 dari 3 tanda qSOFA
– Hipotensi (tekanan darah sistol ≤ 100 mmHg)
– penurunan kesadaran GCS≤13 atau
– takipnea (≥22x/menit)
Atau
– Peningkatan skor SOFA ≥ 2
 SOFA score
0 1 2 3 4
Respirasi >400 <400 <300 <200 <100
PaO2FiO2/SaO2 221-301 142-220 67-141 <67
FiO2mmHg
Koagulasi >150 <150 <100 <50 <20
Bilirubin Hati <1 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 >12
Hipotensi Tidak ada MAP<70 Dopamine <5 Dopamin >5 Dopamin >15
atau atau
norepinefrin≤0,1 norepinefrin>0,1
Sistem Saraf 15 13-14 10-12 6-9 <6
Pusat (GSC)
Kreatinin <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,4-4,9 atsu <5 >5 atau <200
Ginjal(mg/dl)/
Urine
Output(ml/hr)
Pemeriksaan disfungsi miokard

1. Ekokardiografi
2. Biomarker
– Enzim troponin dan CKMB
– Kadar Brain Natriuretic Peptide(BNP)
– Sekretoneurin
– Neutrophil gelatinase-associated lipocaline(NGAL)
Penatalaksanaan

Saat ini , tidak ada pengobatan yang pasti tentang depresi miokard pada sepsis,
karena secara garis besar jantung lebih merupakan ” korban ” daripada ” pelaku
pertama ” dari proses sepsis.
Stabilisasi hemodinamik :
1. Terapi cairan
– Cairan kristaloid sebagai pilihan utama dengan dosis 30 ml/kgBB
2. Inotropik
– Dobutamin

3. Vasopressor
– Dopamin
– Norepinefrin (pilihan utama)
– Vasopressin

4. penghambat reseptor β
TERIMA
KASIH