IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D W
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :
Asal Suku : Pegunungan Bintang
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan :
No. RM : 453209
Tekanan Darah : 120/80mmHg Respirasi : 18 x/menit SpO2 : 99%
Nadi : 80x/menit Suhu Badan : 36,0C

Status Generalis
Kepala/Leher : Normocephal, Conjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Simetris, Ikut gerak nafas
Pulmo : Suara Nafas Versikular (+/+), Wheezing (-), Rhonki (-)
Cor : BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Simetris, Datar, Bising Usus (+) Normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Edema (-), Fraktur (-)
Status Urologi :
• Regio Flank
Inspeksi : Massa (-/-), Bulging (-/-), Tanda Inflamasi (-/-)
Palpasi : Massa (-/-), Nyeri tekan (-/-), Ballotement (-/-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : Brutt (-/-)
• Regio Suprapubik
Kandung kemih terkesan kosong, nyeri tekan (-)
• Regio Genitalia Eksterna
Skrotum : Tanda inflamasi (-), Massa

Status Lokalis : Regio Genitalia Eksterna – Glands Penis

Inspeksi : Terdapat benjolan yang berdungkul-dungkul,
seperti bunga kol.
Palpasi : Massa padat, keras, mudah berdarah, berukuran 1x2x2 cm
 Hasil Laboratorium, 14/2/2019

Pemeriksaan Hasil
Hematologi Rutin + Diff
Koagulasi
Hemoglobin 11,1

Hematokrit 34,6 PT 9.9

Leukosit 6,24 APTT 25.5

Trombosit 204 Serologi

Eritrosit 4.46
Hbs Ag (Rapid) Reaktif
Hitung Jenis Leukosit
Anti HIV Hasil diambil petugas ruangan
Sel Basofil 0.2
Anti HCV Non Reaktif
Sel Eosinofil 16.5

Sel Neutrofil 63.4

Sel Limfosit 12.6

Sel Monosit 7.1

HASIL PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

Makroskopis : Terima 1 buah jaringan ukuran kepala jarum, warna merah

Kecoklatan, padat, semua cetak.
Mikroskopis : Sediaan jaringan menunjukkan struktur epitel squamous yang
Terputus oleh infiltrasi sel-sel radang limfohistolitik padat dan
nekrosis. Sel-sel radang ini tampak difuse pada jaringan ikat yang
diantara tampak pulau-pulau sel squamous yang atipik, nucleoli
prominent, kromatin kasar dan hyperkromatik. Tidak ditemukan
adanya pembentukan keratin pada sediaan ini.
Kesimpulan : Squamous Cell Carsinoma Non Keratinizing dan Peradangan
Kronik Non Spesifik.
FOLLOW UP POLIKLINIK BEDAH UROLOGI RSUD DOK II JAYAPURA

TANGGAL FOLLOW UP
13/2/2019 S : Pasien mengeluh adanya luka dan
kemerahan
O : Dalam Batas Normal
A : Susp Ca Penis
P : TARS
Persetujuan Biopsi
14/2/2019 S:-
O:
A : Susp Ca Penis
P:
Cek Laboratorium lengkap
Foto Thoraks
Konsul Anestesi
persetujuan biopsi tanggal 15/2/2019
 FOLLOW UP RUANGAN BEDAH PRIA RSUD DOK 2 JAYAPURA

15/2/2019 S : Lemah (+)

O : KU : Tampak sakit sedang
Kes : Compos Mentis
A : Tumor Penis
Hepatitis B
P : Rencana Biopsi Insisi
Antibiotik ; Ceftriaxon
16/2/2019 S : Lemah (+)
O : KU: Tampak Sakit Sedang
Kes: Compos Mentis
A : Tumor Penis
P : Boleh Pulang
Cefixime 2x200 mg
Asam Mefenamat 3x mg
3x50 mg
PEMBAHASAN